U ovome radu prikazujemo bolesnicu u kliničkoj slici akutnog abdomena koja se razvila zbog rupture apscesa jetre s posljedicom plinske embolije u sustavu portalne vene te doprinos i mogućnosti radiološke dijagnostike u hitnoj bolničkoj obradi. U etiopatogenetskoj podlozi kolangitisa i razvoja apscesa jetre utvrđena je kronična bilijarna litijaza s intermitentnim opstrukcijama u hepatoduodenalnoj cirkulaciji žuči. Anatomske karakteristike sustava portalne vene i njegovih anastomoza sa sistemskom cirkulacijom predstavljaju supstrat za razvoj ozbiljnih posljedica plinske embolije na drugim organskim sustavima, primjerice, u obliku infarkta bubrega i infarkta slezene, što je radiološkim dijagnostičkim metodama dokazano u ovome slučaju.
In this paper, we present a female patient with a clinical presentation of acute abdomen that developed due to the rupture of liver abscess and hepatic-portal venous gas embolism. We discuss the contribution of radiological diagnostics in emergency hospital treatment. The etiopathogenetic background of cholangitis and the development of liver abscess confirmed chronic biliary lithiasis with intermittent obstructions in the hepatoduodenal biliary circulation. The anatomical characteristics of the portal vein system and its anastomoses with systemic circulation represent the substrate for the development of serious gas embolism sequelae on other organ systems in the form of renal infarction and splenic infarction, which were detected by radiological diagnostic methods in this case.
Portalna vena (
Analizirajući 60 slučajeva iz literature i četiri slučaja iz svoje prakse, Liebman, et al. zaključili su da je plin u sustavu portalne vene u 72% slučajeva etiološki povezan s nekrozom crijeva, u 8% slučajeva s ulcerativnim kolitisom te u 6% slučajeva s abdominalnim apscesom. Isti autori drže zanimljivim nepostojanje literaturnih podataka o slučajevima plina u sustavu portalne vene udruženog s kolangitisom, akutnim supurativnim kolecistitisom, apscesom jetre, apendicitisom i divertikulitisom (1978.). (
Do 2001. godine u literaturi su dokumentirana 182 slučaja s radiološkim nalazom plina u portalnoj veni. (
Cilj ovoga rada jest pokazati važnost nalaza plina u portalnoj veni u okviru kliničke slike akutnog abdomena i istaknuti mogućnosti urgentne radiologije u diferencijalnoj dijagnozi tog stanja.
Bolesnica stara 79 godina, pri svijesti i orijentirana, dovezena je vozilom hitne pomoći u hitni prijam bolnice. U anamnezi je navela dvodnevne bolove u trbuhu sa širenjem u leđa, povišenu tjelesnu temperaturu do 38,4 ºC, otežano disanje u naporu, žutu boju kože i oslabljen apetit u istome razdoblju. Stolica je redovita, zadnja protekloga dana. U stalnoj terapiji imala je losartan i hidroklorotiazid. Do tada je liječena s dijagnozama:
U fizikalnom statusu od normalnoga odstupaju tjelesna temperatura (37,7 °C), ikterične sluznice i koža te na palpaciju difuzno bolan abdomen. Na elektrokardiogramu nema patoloških promjena. Interpretacijom biokemijskih i hematoloških nalaza potvrđena je akutna upala, a zbog patološkog nalaza u hepatogramu posumnjalo se na leziju jetre i daljnja dijagnostika je bila usmjerena u skladu s tim (
Analiza / Parameter | Rezultat / Result | Normalne vrijednosti |
---|---|---|
Hematološke analize seruma / Hematological parameters (serum) | ||
Leukociti / White blood cells | 23.8 | 3.4 – 9 × 109/L |
Eritrociti / Red blood cells | 3.37 | 3.86 – 5.08 × 1012/L |
Hemoglobin / Haemoglobin | 70 | 119 – 157 g/L |
Hematokrit / Haematocrit | 0.237 | 0.356 – 0.470 L/L |
Trombociti / Platelets | 204 | 158 – 424 × 109/L |
Neutrofilni granulociti / Neutrophil granulocytes | 88.30 | 44 – 72% |
Limfociti / Lymphocytes | 6.30 | 20 – 46% |
Monociti / Monocytes | 4.20 | 2 – 12% |
Biokemijske analize seruma / Biochemical analysis (serum) | ||
Ureja / Urea | 13.8 | 2.8 – 8.3 mmol/L |
Kreatinin / Creatinine | 162 | 49 – 90 μmol/L |
Gama-glutamiltransferaza (GGT) / γ-glutamyltransferase | 117 | 9 – 35 U/L |
Alkalna fosfataza (ALP) / Alkaline phosphatase | 176 | 64 – 153 U/L |
Aspartat-aminotransferaza (AST) / Aspartate aminotransferase | 2570 | 8 – 30 U/L |
Alanin-aminotransferaza (ALT) / Alanine aminotransferase | 1270 | 10 – 36 U/L |
Alfa amilaza (AMS) / α-Amylase | 19 | 23 – 91 U/L |
Lipaza (LPS) / Lipase | 14 | 13 – 60 U/L |
Bilirubin – direktni / Direct bilirubin | 319.3 | 3 – 20 μmol/L |
C-reaktivni protein (CRP) / C-reactive protein | 181.3 | < 5.0 mg/L |
Analize urina / Urine test | ||
Izgled / Appearance | Mutan / Cloudy | Bistar / Clear |
Boja / Color | Tamnožuta / Dark yellow | Svijetložuta / Pale yellow |
Urobilinogen / Urobilinogene | Normalan / Normal | Normalan / Normal |
Bilirubin / Bilirubin | Negativan / Negative | Negativan / Negative |
Plain abdominal radiography (positive image) reveals free subphrenic gas collections ‒ pneumoperitoneum (P). Circumscribed gas transparention in liver shadow corresponds to abscess (circle) and above that multiple streaks of gas in a portal vein branching pattern throughout the liver (arrows).
Contrast-enhanced CT, portal venous phase, axial tomogram at the kidneys level. Free gas collections in the left and right subphrenic spaces, pneumoperitoneum (P). Gas in the superior mesenteric vein lumen (arrow).
Contrast-enhanced CT, portal venous phase, axial tomogram through the superior liver segments shows circumscribed aero‒liquid collection in liver parenchyma ‒ perforated abscess (A); the wall of the abscess is not visible. Gas in a portal and splenic lienal veins and its branches (white arrows) and in splenic vein (black arrow). Inhomogeneous splenic enhancement. Pneumoperitoneum (P).
Transverse unenhanced CT acquisition at the level of papilla of Vater demonstrating a common bile duct dilatation secondary to an occluding hyperdense stone (arrow) in the papilla of Vater.
Contrast-enhanced CT, portal venous phase, axial tomogram through posterior abdominal parts demonstrates triangular hypovascular lesion (arrow) of the renal parenchyma in the left kidney ‒ renal infarction. Splenic enlargement and its inhomogeneous enhancement.
Contrast-enhanced CT, portal venous phase, sagittal maximum intensity projection image (MIP) shows normal contrast opacification of the superior mesenteric artery (arrow).
Tijekom hitne predoperativne pripreme bolesnice za kirušku intervenciju u abdomenu, nastupilo je pogoršanje njezina zdravstvenog stanja s hipotenzijom i potom asistolijom te konačno smrtnim ishodom. Patoanatomska sekcija nije učinjena.
Analiza svih kliničkih podataka u slučaju prikazane bolesnice upućuje na akutno zbivanje u jetri. Prodor plina u sustav portalne vene i pneumoperitoneum, na temelju radioloških pretraga, posljedica su rupture apscesa jetre i laceracije intrahepatalnih grana portalne vene. Razvoj apscesa u parenhimu jetre može se objasniti kroničnom bilijarnom stazom zbog intermitentne opstrukcije bilijarnih vodova. (
Praktični značaj uvodno spomenutih porto-kavalnih anastomoza pokazuje se u patološkim stanjima kada ove anastomoze omogućuju kolateralni optok odnosno cirkulaciju krvi prema srcu u okolnostima neprohodnoga fiziološkog puta. Osim toga, ove anastomoze su put kojim plin iz sustava portalne vene može dospjeti u sistemsku cirkulaciju, odnosno u sustave obiju šupljih vena, a tako i u organe iz kojih ove žile preuzimaju krv, npr. bubreg. Porto-kavalne anastomoze su smještene na početku i kraju abdominalnog dijela probavne cijevi (kardija i rektum), u potkožju umbilikalne regije te u poljima sekundarnoga parijetalnog peritoneuma.
Komorbiditeti drugih organskih sustava podloga su većem morbiditetu i mortalitetu u slučajevima plina u sustavu portalne vene. Primjer je postnatalno održan
Osjet boli u epigastričnom pojasu sa širenjem prema leđima tumači se
Osim interpretacije prikazanog slučaja, istaknut je doprinos radioloških pretraga u hitnoj dijagnostici patoloških stanja u sustavu portalne vene i zahvaćanju toga sustava plinskom embolijom. Na temelju primarne radiološke dijagnostike u hitnoj službi, odnosno rendgenograma abdomena, dokazan je pneumoperitoneum i uočen plin u intrahepatalnim granama portalne vene. Oboje je potvrđeno CT pregledom koji je dao mnogo detaljnije podatke, ne samo o hepatobilijarnoj patologiji, nego i o plinskoj emboliji u venskom sustavu te o patološkim promjenama u slezeni i lijevom bubregu. Interpretacija rendgenograma abdomena redovito obuhvaća i sjenu jetre, koja i u ovom slučaju i u slučajevima prikazanima od drugih autora može pokazati promjene bitne za ispravnu dijagnozu i pravilno usmjeravanje bolničke obrade bolesnika, osobito u akutnim stanjima. (
U kliničkom okviru slučaja o kojem je riječ doprinos pregleda hepatobilijarnog sustava ultrazvukom bio bi dvojben zbog prostranog pneumoperitoneuma koji smanjuje osjetljivost ove metode. Na bazi vlastitih iskustava i sukladno nalazima drugih autora ultrazvučni pregled, zbog visoke osjetljivosti i specifičnosti odnosno karakterističnog nalaza linearnih ili punktiformnih hiperehogenih odjeka u perifernim partijama jetre ima mjesto u inicijalnoj urgentnoj radiološkoj dijagnostici kod sumnje na plin u sustavu portalne vene. (
Prikazan je slučaj bolesnice s rupturom apscesa jetre i fudroajantnim tijekom bolesti zbog komplikacija u obliku plina u sustavu portalne vene, ireverzibilnih oštećenja lijevog bubrega i slezene te akutizacije patoloških promjena bilijarnog sustava. Istaknute su mogućnosti i položaj radiološke dijagnostike u postavljanju pravovremene i ispravne dijagnoze u akutnom stanju o kojem je riječ. Već u početku bolničke obrade bolesnice rendgenogram abdomena je pokazao vodeći patoanatomski supstrat (apsces u jetri), ali i njegovu ekstenzivnost u obliku pneumoperitoneuma i prodora plina u sustav portalne vene. Interpretacijom nativnog rendgenograma abdomena shvaćene su priroda i težina poremećaja zdravstvenog stanja bolesnice. Temeljem presumptivne dijagnoze daljnja dijagnostika je bila usmjerena na kompjutoriziranu tomografiju, koja je potvrdila nalaze radiografije abdomena i pokazala ireverzibilne promjene na organima drugih sustava. Povezivanjem svih radioloških, kliničkih i laboratorijskih nalaza razjašnjena je etiopatogeneza akutno razvijenog, infaustnog stanja bolesnice, odnosno njegova podloga u kroničnoj kolestazi i kolangitisu zbog intermitentne kalkulozne opstrukcije ekstrahepatičkih žučnih vodova.
U starijoj literaturi iz rendgenologije, u uvodnom dijelu poglavlja o rendgenologiji probavnog sustava, navedeno je: »
Međutim, »
Rad je izrađen u Kliničkom zavodu za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju Kliničke bolnice Dubrava u Zagrebu.
U tehničkoj pripremi slika za tisak susretljivo su surađivali Eugen Divjak, dr. med. (Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju Kliničke bolnice Dubrava, Zagreb) i Ana Terezija Jerbić Radetić, dr. med. (Zavod za anatomiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci). Zahvaljujemo im na tome.
U reprodukciji radioloških slika s mnogo strpljivosti i truda doprinijela je Iva Hulina, inženjerka medicinske radiologije (Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju Kliničke bolnice Dubrava, Zagreb). Uz izraz zahvalnosti odajemo joj puno priznanje za stručnost.