Vratobolja je vrlo česta, o čemu govori i procjena da većina ljudi (50–60%) u nekom trenutku tijekom života ima vratobolju, da u svakom trenutku vratobolju ima približno 10% do 20% odrasle populacije, od kojih 54% ima vratobolju koja traje najmanje šest mjeseci, dok je globalna prevalencija u bilo kojem periodu praćenja 4,9%. (1, 5) Vratobolja predstavlja oko jednu petinu sveukupnog opterećenja mišićnokoštanih bolesti i stanja. (6) Prema rezultatima studije o globalnom teretu bolesti, vratobolja je na visokom četvrtom mjestu uzroka onesposobljenosti (iza križobolje, depresije i artralgija), a na 21. mjestu uzroka ukupnog tereta bolesti. (7)

Procijenjena godišnja incidencija vratobolje u populacijskim se studijama kreće između 10,4% i 21,3%. (8) Vratobolja koja ograničava aktivnosti manje je česta, s godišnjom prevalencijom između 2% i 11%. (9) Glede cervikalne radikulopatije brojke su značajno manje, s procijenjenom godišnjom incidencijom od 0,83%. (10) Godišnja incidencija mijelopatije kao posljedice degenerativnih promjena procijenjena je na 0,04%. (11, 12) Rezultati većine studija pokazali su vršak incidencije između 40. i 60. godine života, nakon čega se rizik općenito smanjuje, uz višu incidenciju u žena (od 1,1:1 do 3,4:1). (8, 13–15) Sveukupno, prosječna prevalencija vratobolje općenito je veća u bogatijim (razvijenijim) državama kao i u urbanim područjima. Sve prethodno navedeno ukazuje da vratobolja ima veliku važnost na individualnoj i javnozdravstvenoj razini te u konačnici predstavlja ekonomski teret.

Prirodni tijek vratobolje uglavnom je povoljan, jer u većine bolesnika akutna vratobolja regredira unutar dva mjeseca. Ipak, recidivi bolesti su česti te oko 50% bolesnika ili ima i dalje bolove ili česte povratne epizode vratobolje unutar jedne godine nakon početka simptoma. (16) Sveukupno se procjenjuje da 10–30% bolesnika s akutnom vratoboljom razvije kronične simptome, od kojih oko trećina njih potraži medicinsku skrb. (16) Glede cervikalne radikulopatije, premda su recidivi također česti (31,7%), pokazano je da 90,5% bolesnika ili uopće nema ili ima tek blagu bol nakon prosječnog praćenja od 6 godina. (10) Prirodni tijek konzervativno liječene cervikalne mijelopatije vrlo je varijabilan i s različitim ishodima pa će tako 20–62% bolesnika imati pogoršanje simptoma u razdoblju od 3 do 6 godina praćenja, 8% bolesnika s kompresijom razvit će simptome mijelopatije tijekom jedne godine, a njih 23% kroz sljedeće 4 godine. (17)

Opće je prihvaćeno da je etiologija vratobolje multifaktorska, a podrazumijeva različite individualne, fizičke i psihosocijalne čimbenike. Osobito su važni sljedeći čimbenici rizika za vratobolju: dob, spol, genetska predispozicija, prethodna epizoda vratobolje, ozljeda ili trauma vrata, koegzistirajuće muskuloskeletne tegobe/bolesti (napose križobolja) i specifične psihičke karakteristike. (9) Za potonje su posebno karakteristični stres, anksioznost i depresija. (18, 19) Epidemiološka istraživanja navode da su depresivna i anksiozna stanja znatno češća u vratobolje no u općoj populaciji, dok neliječeni komorbiditet s depresijom i anksioznosti dokazano pogoršava ishode liječenja. (19–21) Važan su čimbenik rizika za vratobolju i trzajne ozljede vrata. Više od jedne trećine bolesnika ima vratobolju jednu godinu nakon ozljede. (22) U većini studija pušenje i izloženost pušenju u ranoj dobi predstavljaju rizični čimbenik za vratobolju u općoj populaciji, iako nije točno utvrđeno je li poveznica direktna ili posredna. (23) Određena radna obilježja također su važan čimbenik rizika za vratobolju. Vratobolja često ometa radne aktivnosti i pojavljuje se u 13–48% radnika godišnje. (24) Zanimanja s najvišim rizikom za razvoj vratobolje su sljedeća: manualni radnici u poljoprivredi, ribarstvu i srodnim djelatnostima, zatim građevinski radnici, oni koji se bave preciznim ručnim radom, tiskanjem i sličnim djelatnostima te vozači i operateri pokretnih postrojenja. (25) U industrijskih je radnika vratobolja ubikvitarna s obzirom na to da njena godišnja prevalencija varira između 27,1% i 47,8%, a svake godine između 11% i 14,1% radnika ima ograničene aktivnosti upravo zbog vratobolje. (26) Bol u vratu je česta i u zdravstvenih radnika s prosječnom godišnjom prevalencijom od 45%. (27) Također, među najviše ugroženima su uredski službenici, od kojih je prema istraživanjima 42–69% imalo vratobolju tijekom prethodne godine, a njih 34–49% imalo je novu epizodu vratobolje tijekom praćenja kroz jednu godinu. (16) Najznačajnije su rizične radne osobitosti koje doprinose razvoju i trajanju vratobolje: sjedeći posao (više od 95% radnog vremena), udaljenost tipkovnice od ruba stola manja od 15 cm te nepravilna postura gornjih ekstremiteta i vratne kralježnice, a napose prolongirana fleksija vrata. (28) Novi oblik rizičnog čimbenika za razvoj vratobolje jest fleksijski položaj vrata prilikom pisanja tekstualnih poruka na mobilnom telefonu, tzv. „text neck“. (29) Naime, prilikom pisanja takvih poruka glava je najčešće u antefleksiji od 33° do 45° i to predstavlja čimbenik rizika za razvoj vratobolje, ali i glavobolje i boli u ramenom području. (30)

Najvažniji čimbenici povezani s prelaskom akutne vratobolje ili epizoda vratobolje u kronicitet jesu: ženski spol, starija životna dob, koegzistirajuća psihosocijalna patologija, teža vratobolja nakon ozljede, pridružena križobolja i znakovi cervikalne radikulopatije. (31, 32) Također su prethodna razdoblja vratobolje i pridružena glavobolja negativno usmjereni čimbenici rizika za perzistirajuću vratobolju. (31) S obzirom na to da je u bolesnika s križoboljom trajanje boli važan prognostički čimbenik produžene nesposobnosti i značajnije je povezano s lošijom prognozom nego opći teret bolesti (npr. viša početna jačina boli i nesposobnost), trebali bismo to imati na umu i u bolesnika s vratoboljom, iako za njih nema relevantnih podataka. (33, 34)

Bolni sindromi vratne kralježnice mogu biti uzrokovani od strane više anatomskih struktura. U njih se ubrajaju: vratni intervertebralni disk, zigoapofizealni zglobovi, atlanto-aksijalni i atlanto-okcipitalni zglobovi, ligamenti, fascije, mišići te duralna ovojnica oko korijena živaca, jer svi su oni inervirani živčanim završetcima i uključeni u prijenos bolnih signala. Vratobolja je najčešće posljedica degenerativnih promjena (sindrom poremećaja vertebralnoga dinamičkog segmenta), nepravilnog položaja vratne kralješnice (posturalni sindrom) te ozljeda različitog stupnja u koštano-mišićnim strukturama vratnog segmenta kralježnice (disfunkcijski sindromi različitog uzroka). (35, 36) Ipak, unatoč napretku dijagnostičkih mogućnosti (napose visokosofisticiranih slikovnih metoda), u određenog broja bolesnika ne može se sa sigurnošću utvrditi izvorište boli pa se u tom slučaju govori o nespecifičnoj vratobolji.

Česti mehanizmi nastanka vratobolje jesu istezanje i napetost struktura u području vratne kralježnice (ligamenata, tetiva, mišića). To nastaje zbog opetovanoga fizičkog prenaprezanja (npr. ponavljanje određenih radnji, nefiziološki statički položaji, loše držanje). Cervikalni miofascijalni sindrom jest klinički entitet povezan s vratoboljom, pri čemu u većini slučajeva nije moguće odrediti jasan uzrok bolova. Naime, bolovi mogu biti posljedica zahvaćenosti samo pojedinog mišića, grupe mišića ili zahvaćenosti više mišića u sklopu generaliziranih bolova (fibromialgija). Vratobolja može nastati kao posljedica akutne ozljede vratne kralježnice, što se naziva trzajnom ozljedom vrata. Ona je najčešće posljedica prometne nesreće, ali i npr. ozljeda u kontaktnim sportovima, kada dolazi do nagle fleksije i ekstenzije u području vratne kralježnice. Akutni simptomi se najčešće objašnjavaju lokalnom upalom i mikrovaskularnim krvarenjem, dok je daljnje perzistiranje simptoma povezano s ozljedom mekih tkiva, a rjeđe i koštanih struktura, te kasnijim razvojem degenerativnih promjena.

Degenerativne promjene su poznati uzrok vratobolje, a rezultiraju poremećenom biomehanikom, s mogućom nestabilnosti dinamičkih vertebralnih segmenata, hernijom intervertebralnog (i.v.) diska (prolaps, ekstruzija) te iritacijom korjenova spinalnih živaca (dorzolateralna kompresivna radikulopatija), kompresijom kralježnične moždine (dorzomedijalna kompresivna mijelopatija), ali i iritacijom drugih okolnih struktura (npr. krvnih žila). Degenerativne promjene vratne kralješnice možemo općenito podijeliti na disfunkciju, nestabilnost i stabilizaciju. Disfunkcija, koja se obično razvija između 15. i 45. godine života, uključuje radijalna i kružna oštećenja anulusa i.v. diska uz lokalizirani sinovitis zigoapofizealnih zglobova. Nestabilnost, koja nastaje između 35. i 70. godine, obilježena je promjenama unutarnjeg dijela i.v. diska, uz degenerativne promjene zigoapofizealnih zglobova, a potom slijedi finalna faza, faza stabilizacije, najčešće u dobi od 60. godine nadalje, s hipertrofičnim koštanim promjenama na rubovima pokrovnih ploča i u području zigoapofizealnih zglobova. Hernija i.v. diska povezana je načelno s prvim dvjema fazama, a stenoza spinalnoga kanala s kasnom drugom fazom i inicijalnom trećom fazom degenerativnih promjena. Degenerativne promjene i s njima povezana hernija i.v. diska najčešće se događaju u razinama CVI/CVII (45–60% slučajeva), zatim u CV/CVI (20–25% slučajeva), te na razini C4/C5 i C7/Th1 (oko 10% slučajeva). (37) Međutim, nije u potpunosti jasno koji su procesi ključni okidač za razvoj degenerativnih promjena i.v. diska. Uz degenerativne promjene veže se pojam diskogene boli koja se javlja kao posljedica oštećenja strukture i.v. diska, pri čemu uz mehaničku komponentu važnu ulogu imaju medijatori upale. (38) Te promjene između ostaloga uključuju pojačanu produkciju proupalnih citokina, kao što su čimbenik nekroze tumora-alfa (engl. tumor necrosis factor-α, skr. TNF-α) interleukina-1beta (skr. IL-1β) i/ili interleukina-6 (IL-6), a bez povišenja razine monocitnog-kemoatraktnog proteina-1 (engl. skr. MCP1), što se događa zajedno sa smanjenom proizvodnjom stanica koje proizvode matriks. To rezultira dominantnom proizvodnjom stanica sličnih fibroblastima. (39, 40) Detalji suvremenih spoznaja patogeneze degenerativnih procesa i.v. diska nedavno su objavljeni u preglednom radu Grazia, et al. (41) Iako je poznato da i.v. diskovi imaju nociceptivnu inervaciju i eksperimentalna istraživanja su pokazala da oni mogu biti izvorište boli, gledajući znanstveno, o tome još nedostaju čvrsti epidemiološki i klinički podatci. (37, 42) Primjenom dijagnostičkih minimalno invazivnih intervencija u osoba koje pate od bolnih sindroma vratne kralježnice nađeno je da je prevalencija diskogene boli između 16% i 20%.

Unkartroza i osteoartritis unkovertebralnih zglobova najčešće se javljaju u razinama od CII do CVII, a osim kao mogući samostalni izvor boli mogu biti povezane s dorzolateralnom protruzijom i.v. diska, prema korijenima spinalnih živaca i prema vertebralnim krvnim žilama.

Cervikalni fasetni sindrom nastaje zbog osteoartritisa fasetnih (zigapofizealnih) zglobova, s prevalencijom u bolesnika s vratoboljom između 36% i 67%. Drži se da degeneracija tih zglobova može biti posljedica dugotrajnoga statičkog preopterećenja (neprirodan položaj glave, dugotrajan sagnuti ili prignuti položaj) ili dinamičkog preopterećenja vratne kralježnice (pokreti koji se ponavljaju). Kao i i.v. diskovi, fasetni zglobovi su inervirani vlaknima nociceptivnih živaca. (43) Napravljeni su pokušaji mapiranja tipične lokacije boli s izvorištem iz pojedinog zigoapofizealnog zgloba. (44) Neki kliničari prepoznaju cervikalni fasetni sindrom kao potkategoriju degenerativnih promjena vratne kralježnice, što onda zahtijeva specifično liječenje. (45) Ipak, u praksi je to teško odijeliti, jer fasetni sindrom može nastati neovisno od degenerativnih promjena i.v. zgloba ili zajedno s njima, dok cervikalna foraminalna stenoza može uzrokovati vratobolju s kompresijom spinalnih živaca ili bez nje.

Osim kod destruktivnih (npr. tumori) i upalnih uzroka i stanja, mijelopatija u praksi češće nastupa kod značajnoga pomaka tijela kralježaka, spondilolisteze. Rezultat je oštećenja više elemenata arhitekture kralježnice, a može biti posljedica akutnog stanja (npr. ozljeda) ili dugotrajnih promjena (npr. degenerativnih promjena). (46)

Uz vratobolju je često povezana cervikogena glavobolja, s prijenosom boli u okcipitalno područje putem aferentnih vlakana C1, C2, C3, a nastaje zbog oštećenja prvih triju zigapofizijalnih zglobova (tzv. prenesena bol) i kompresije na C2 i C3 korjenove. Prenesena bol se objašnjava interakcijom aferentnih C1, C2 i C3 vlakana s descendentnim vlaknima trigeminusa u području trigeminalno-cervikalnog kompleksa. Subokcipitalni živac (C1) preko trigeminusa uzrokuje bol u okcipitalnoj regiji, dok C3 uzrokuje bol u okcipitalnoj, frontotemporalnoj i periorbitalnoj regiji. (47)

Neurološke asocijacije i vaskularna opskrba stražnje lubanjske jame i malog mozga idu preko vertebralnih arterija koje prolaze kroz otvore poprečnih nastavaka vratnih kralježaka, na putu prema gornjim dijelovima vratne kralježnične moždine, produžene moždine, malog mozga, ponsa i većeg dijela mezencefalona i okcipitalnog režnja, koje opskrbljuju krvlju. Dakle, u vertebrobazilarnom sindromu nastupaju mehaničke opstrukcije protoka u vertebralnim arterijama te slanje podražajnih impulsa prema malom mozgu kao integracijskom centru, a kao posljedica iritacije cervikalnog simpatikusa čija vlakna mrežasto omotavaju vertebralne arterije dolazi do refleksnih vaskularnih poremećaja u vertebrobazilarnom (VB) slivu. (37) Iritaciju najčešće izazivaju degenerativne promjene na vratnoj kralježnici: spondiloza, unkartroza, spondilartroza, a ateroskleroza tih arterija, napose prisutna u starijoj životnoj dobi, može dodatno pogoršati simptome zbog insuficijencije cirkulacije u VB slivu. (48)

Bol je glavni simptom u vratobolji pa je korisno znati da se prema mehanizmu ona može podijeliti na mehaničku, neuropatsku i bol zbog drugih uzroka (vaskularnu, iz visceralnih organa), što je važno u dijagnostičkom i terapijskom smislu. Uvjetno rečeno, mehanička bol se prvenstveno odnosi na onu koja izvorište ima u kralješnici i njenim potpornim strukturama (ligamenti, mišići), a tipični primjeri su bol iz fasetnih zglobova, diskogena bol i miofascijalna bol. Neuropatska bol se odnosi na bol koja je posljedica ozljede ili bolesti živčanih struktura, što kod vratobolje uključuje mehaničke i kemijske podražaje korjenova spinalnih živaca, a tipičan primjer periferne neuropatske boli jesu radikularni simptomi zbog hernije i.v. diska, osteofita ili zbog stenoze spinalnog kanala. Neuropatska bol je često udružena s promjenama osjeta (hipoestezija, parestezije, disestezije). Ona ima obilježja senzitizacije odnosno pojačanja neuralnog signala boli, koja je najčešće posljedica periferne senzitizacije, dok zasad nema uvjerljivih dokaza o centralnoj senzitizaciji u bolesnika s nespecifičnom netraumatskom vratoboljom. (48)

Mijelopatija, odnosno simptomi zbog patoloških promjena leđne moždine, primjer je centralne neuropatske boli. Miješana neuropatska-nociceptivna bol nastaje kod npr. sindroma bolnog stanja nakon laminektomije (engl. failed neck surgery syndrome) i degenerativnih promjena i.v. diska. (36)

Glede povezanosti bolnih stanja s određenim psihičkim poremećajima (kao što su npr. depresija i anksioznost) ona je bidirekcionalna, a inače toliko česta da se u literaturi spominje kao depresivno-bolni sindrom. Mehanizmi povezanosti su psihološki, imunološki, neuroendokrinološki te na razini neurotransmitera koji moduliraju signal boli, ali i razvoj psihičkih poremećaja. (49)

U kliničkoj slici vratobolje dominira bol u vratu koja se pogoršava pokretima, a posebice okretanjem glave. Obično je prisutan povišeni tonus paravertebralnih mišića vratnog dijela kralježnice (najčešće cervikalni dio m. trapeziusa), uz bolnost (na palpaciju i kod pokreta) te ograničenje pokreta u vratu. Bolna napetost mišića vrata može biti praćena probadajućom boli između lopatica i može se širiti prema ramenima i/ili nadlakticama. Vratobolja može biti povezana s glavoboljom, orofacijalnom boli, disfagijom, vrtoglavicom, šumom u uhu, poremećajima vida, općom slabosti i oslabljenom koncentracijom. (47)

S obzirom na lokalizaciju, širenje boli i postojanje pratećih simptoma, bolni sindrom vratne kralježnice klinički se najčešće dijeli na: cervikalni sindrom (syndroma cervicale) u kojem dominira lokalizirana bol, cervikocefalni sindrom (syndroma cervicocephale) u kojem se javlja bol u vratu sa širenjem u glavu, te cervikobrahijalni sindrom (syndroma cervicobrachiale), tj. bol u vratu sa širenjem u ruku, dok se naziv vertebrobazilarni sindrom (syndroma vertebrobasilare) odnosi na iritaciju vaskularnih struktura u vertebrobazilarnom slivu. (37, 50)

Cervikalni sindrom je naziv za širok spektar simptoma u području vratne kralježnice. On u podlozi može imati istezanje i napetost, tj. mišićni spazam, ali često nastaje i uslijed kompresije i iritacije spinalnih korjenova i krvnih žila u vratu, što dovodi do osjetnih, motoričkih i vaskularnih poremećaja. Bolesnici se najčešće žale na bolove u vratu i ramenima, ponekad i u gornjem dijelu leđa, koji mogu nastupiti postupno ili naglo nakon nepovoljnog položaja ili nekontroliranog pokreta vrata. Bol kod cervikalnog sindroma može biti oštra ili tupa, karakteristično je najjača u medijalnoj liniji vratne kralježnice (stražnji dio vrata) s mogućim širenjem među lopatice, prema ramenima i u prednji dio prsnog koša, a udružena je s napetosti mišića vrata i ramena (povišen tonus paravertebralnih mišića), ograničenom pokretljivosti vrata te antalgičnim položajem vrata. Ako dominira miofascijalni bolni sindrom, karakteristično je postojanje tzv. okidačkih (engl. trigger) točaka, mjesta najjače bolnosti, koje mogu biti aktivne (spontano stvaraju bol) ili latentne (bole samo na pritisak).

Vratobolja može biti ograničena samo na kralježnicu i područje oko kralježnice, a može se i širiti u okolna područja (npr. radikulopatija kod cervikobrahijalnog ili cervikocefalnog sindroma). (51)

Cervikocefalni sindrom najčešće nastaje kao posljedica iritacije ili kompresije spinalnih korjenova C1-C3. Osnovni simptom je glavobolja različitog karaktera i intenziteta (cervikogena glavobolja), koja se pogoršava pokretima u vratu ili neprirodnim položajem glave. Glavobolja je uglavnom lokalizirana u potiljku s tendencijom širenja prema ramenima, frontalnoj, orbitalnoj ili aurikularnoj regiji. Može biti praćena orofacijalnom boli, šumom u ušima, smetnjama ravnoteže, nesigurnosti pri stajanju i hodanju, zamagljenim vidom, dvoslikama, mučninom i povraćanjem. (47)

Cervikobrahijalni sindrom odnosi se na skupinu simptoma i znakova (bol, smetnje osjeta, slabost mišića) koji se udruženo pojavljuju u području vrata i duž ruke. Posljedica su iritacije/kompresije spinalnih korjenova C4-C8. Najčešće (u više od polovice bolesnika) zahvaćen je spinalni korijen C7, a drugi je po učestalosti zahvaćenosti spinalni korijen C6 (u oko 35% bolesnika). (10) Osnovni simptom je bol koja se širi kroz ruku i pojačava pri istezanju i palpaciji brahijalnog pleksusa. Kod protruzije i.v. diska u segmentima CVI/CVII, CV/CVI i CIV/CV, osim nociceptivne, lokalne boli u području stražnje strane vrata, praćene s napetosti mišića u vratu i ramenu, javlja se radikulopatska bol s obilježjima neuropatske boli (sijevajuća bol, žareća bol, bol poput prolaska električne struje), koja se širi iz vrata u ramena i ruke. Bol je obično praćena senzornim poremećajima (hipestezijama, parestezijama, disestezijama) u zahvaćenim dermatomima, mogu biti oslabljeni vlastiti refleksi, dok je motorika uglavnom očuvana, iako se ponekad nađe smanjenje grube mišićne snage ruku, a rjeđe i vidljiva mišićna hipotrofija/atrofija (najčešće malih mišića šake – tenara i hipotenara). (37) Specifični znakovi i simptomi iritacije/pritiska na pojedine korjenove spinalnih živaca C5-C8 prikazani su u Table 1.

Iako klasično osjetni simptomi prate dermatomsku distribuciju, to u praksi nije tako, a najvjerojatniji razlog je preklapanje dermatoma, dok ponekad širenje simptoma ide miotomskom distribucijom u kojoj također postoji preklapanje. (53, 56) I u bolesnika s izvorištem boli u zigoapofizealnim zglobovima ili mišićima bol se ponekad može širiti u ruke, ali je obrazac širenja takve boli varijabilan, ne slijedi dermatomsku raspodjelu te nema obilježja neuropatske boli. (57–59)

Ponekad, iako vrlo rijetko, zbog pritiska na autonomna vlakna vratnog dijela s posljedičnim unilateralnim prekidom simpatičke inervacije oka može nastati Hornerov sindrom, karakteriziran miozom, enoftalmusom, djelomičnom (parcijalnom) ptozom očnog kapka te anhidrozom. (37, 60, 61)

Ako se radi o akutnoj, npr. trzajnoj ozljedi vrata, treba napomenuti da se bol javlja odmah nakon ozljede, dok se ostali simptomi mogu javiti s odmakom od 24 do 72 sata.

Jedno stanje koje se često zamjenjuje s radikularnim simptomima jest sindrom gornje torakalne aperture, koji je u najvećem broju slučajeva (95%) neurološke, iako može biti vaskularne (arterijske ili venske) geneze. Najčešće se radi o jednostranom sindromu, češćem u žena, s vrhuncem javljanja u četvrtom desetljeću života, kojem u oko polovice slučajeva prethodi trauma ili naprezanje. (62)

Cervikalna mijelopatija karakterizirana je smanjenom motoričke snage, gubitkom osjeta, utrnulosti i slabosti mišića na ekstremitetima, uz povišen tonus mišića, povišene vlastite reflekse, što utječe na obrazac hoda pacijenta, probleme s pisanjem, hvatanjem i držanjem predmeta i slično, a u težim slučajevima prisutni su poremećaji kontrole mokraće i stolice (npr. inkontinencija, retencija). (63)

Diferencijalna dijagnoza odnosno etiologija vratobolje, uključujući vertebrogene sindrome, vrlo je raznolika, a korisno je znati u kojima se od njih javlja bol ograničena na vrat, bol povezana s radikularnim simptomima, simptomima mijelopatije ili obje. Oni mogu varirati od sasvim benignih pa do ozbiljnih problema koji zahtijevaju dodatne konzultacije, dijagnostičke i terapijske intervencije; obilje mogućih simptoma predstavlja značajan diferencijalno-dijagnostički problem. (50) Sumarni prikaz te simptomatologije u pojedinim češćim i rjeđim uzrocima vratobolje donosimo u Table 2.

S obzirom na anatomsku bliskost, uz problematiku vratne kralježnice vezana je i simptomatologija sindroma stražnje lubanjske jame. Epizode vertebrobazilarne insuficijencije obično se javljaju tijekom mjeseci ili/i godina, a rjeđe naglo, češće nakon promjena položaja vrata i glave, osobito prilikom ekstenzije. Klinička slika, često praćena šumom u jednom ili u oba uha, može uključivati dvoslike, parestezije ili ispade osjeta u licu, vratu ili ekstremitetima, prolazne slabosti ekstremiteta, glavobolju u području zatiljka praćenu mučninom i povraćanjem, smetnje gutanja, pseudoanginozne bolove i druge vegetativne smetnje te simptome lokalnoga cervikalnog i/ili cervikobrahijalnog sindroma. U nekih bolesnika može doći do nagloga gubitka tonusa uz potpuno održanu svijest s naglim padom, tzv. “drop” atake. To su nagli i nenadani padovi koji se javljaju obično u starijih osoba, češće u žena, katkad pri ekstenziji odnosno retrofleksiji glave, bez gubitka svijesti, a posljedica su mehanički inducirane ishemije dijelova retikularnoga aktivacijskog sustava moždanog debla i posljedičnoga gubitka tonusa tjelesne muskulature. (37)

Potencijalna korisnost podjele bolesnika s vratoboljom prema određenim podgrupama uočena je prije tridesetak godina, kada je grupa Quebec Task Force predložila klasifikacijski sustav spinalne boli. (65) Radi se o dijagnostičkom alatu osmišljenom za slabinsku i vratnu kralješnicu koji sadrži 11 kategorija koje se temelje na trajanju boli, proširenosti iradirajuće boli, prisutnosti neuroloških znakova, dodatnim pretragama i odgovoru na terapiju. (65) Pokazano je da sastavnice ove klasifikacije (npr. stupanj iradirajuće boli i prisutnost neuroloških znakova) imaju prognostičke implikacije u bolesnika s križoboljom. (66–68) U jednom longitudinalnom istraživanju bolesnika s kroničnom vratoboljom primjena navedene klasifikacije rezultirala je malim promjenama u ishodima pojedinih podgrupa bolesnika. (69) Stoga, zbog nedostatka čvrstih dokaza klasifikacija prema Quebeck Task Force zasad se ne može preporučiti u kliničkom radu za bolesnike s vratoboljom. Postoji nekoliko drugih klasifikacija bolesnika s vratoboljom. (2, 70, 71) Međutim, nijedna od njih nije se razvila do stupnja koji bi pružio snažne empirijske dokaze o boljim prognostičkim pokazateljima ili ishodima liječenja u bolesnika s vratoboljom. Jedna od klasifikacija jest i ona koja s obzirom na patološke promjene i ograničavanje u svakodnevnom funkcioniranju, a u svrhu procjene kliničkog stanja i vrste liječenja, bolesnike s vratoboljom klasificira u četiri stupnja. Prvi stupanj uključuje bol u vratu bez znakova velikih patoloških promjena uz minimalno ograničavanje dnevnih aktivnosti. Drugi stupanj uključuje bol u vratu bez znakova velikih patoloških promjena, uz ograničavanje u dnevnim aktivnostima. Treći je stupanj bol u vratu udružena s neurološkim simptomima ili znakovima (radikulopatija), a četvrti stupanj bol u vratu praćena velikim patološkim promjenama (prijelomom, neoplazmom, infekcijom ili mijelopatijom). (37, 72)

U bolesnika s najčešćim oblicima vratobolje laboratorijska dijagnostika nema značenje pa se stoga ne preporučuje u dijagnostičkoj obradi bolesnika s vratoboljom, a bez znakova „crvenih zastava“. Međutim, u slučaju sumnje da je u podlozi vratobolje sistemska neinfekcijska upala, infekcija ili tumor, laboratorijska dijagnostika može biti od velike pomoći. (102, 103) Dakle, u većine bolesnika s vratoboljom dodatna dijagnostička laboratorijska obrada nije potrebna, a razumna primjena laboratorijske dijagnostike poboljšava dijagnostiku i sveukupnu zdravstvenu skrb za neke bolesnike s vratoboljom. Radna skupina smatra da je vrijednost primjene laboratorijske dijagnostike u velike većine bolesnika s vratoboljom, a s obzirom na dominantno degenerativnu etiopatogenezu mala te su sveukupno za istu dali preporuku C, uz napomenu da ipak ona može biti ključna kod određenih patoloških stanja.

Slikovna dijagnostika se ne bi trebala rutinski primjenjivati u bolesnika s vratoboljom, već samo kod opravdane kliničke indikacije. Nativna radiografija u standardnim projekcijama (eventualno dopunjena funkcionalnim slikama i/ili kosim projekcijama) preporučuje se kod sumnje na specifične uzroke vratobolje te ako se bol značajno ne smanjuje nakon jednog mjeseca liječenja. Mora se imati na umu da promjene zakrivljenosti kralježnice ili suženje i.v. prostora značajno ne koreliraju sa simptomima. (36) U bolesnika koji imaju neurološke simptome, prvenstveno simptome kompresije, najčešće se koriste kompjuterizirana tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MR). Iako se obje metode koriste u dijagnozi pritiska na korjenove živaca i korisne su u određivanju razine radikularne boli, među njima postoje određene razlike. Naime, CT s dobrom rezolucijom detektira prvenstveno koštane promjene pa tako na primjer ima dobru reproducibilnost za dijagnostiku stenoze spinalnog kanala. (104) MR je najosjetljivija metoda za detekciju promjena na mekim tkivima, uključujući i.v. diskove. (105) Međutim, treba imati na umu da je stopa abnormalnih nalaza u asimptomatskih osoba relativno visoka i kreće se između 60% u osoba u četrdesetim godinama života do više od 80% u osoba starijih od 60 godina. (106, 107) Sustavni pregled literature populacijski temeljenih istraživanja pokazao je da čak 80–90% osoba u dobi od 50 godina ima barem neke elemente degeneracije i.v. diska na MR-u. (108) Stoga, MR treba koristiti u cilju isključenja tzv. crvenih zastava u bolesnika s progresivnim neurološkim deficitom te u onih bolesnika u kojih dolaze u obzir intervencijske ili kirurške procedure.

Blanpied, et al. u recentnoj reviziji kliničkih praktičnih smjernica povezanih s Međunarodnom klasifikacijom nesposobnosti i zdravlja predlažu primjenu slikovnih metoda prema potkategorijama bolesnika s vratoboljom, o čemu će biti više riječi u daljnjem tekstu. (85) Prema toj podjeli u bolesnika s vratoboljom i s deficitom pokretljivosti i odsutnosti znakova i simptoma koji upućuju na tzv. crvene zastave nije indicirana nikakva slikovna dijagnostika. U bolesnika s vratoboljom i iradirajućom boli koji imaju normalan nativni radiogram, a prisutne neurološke simptome i znakove, treba učiniti MR koji uključuje kraniocervikalni prijelaz i gornju torakalnu regiju, a u slučaju kontraindikacije za MR preporučuje se CT mijelografija s multiplanarnom rekonstrukcijom. U bolesnika s perzistrajućom radikulopatijom ili progresivnom mijelopatijom MR je uobičajeno preferabilna metoda, s tim da se u slučaju sumnje na onkološku bolest, infekciju, neinfektivnu upalu ili vaskularne uzroke koristi kontrast s gadolinijem.

U slučaju traumatske mijelopatije prioritet je odrediti mehaničku stabilnost kralježnice. Kod koštane ili ligamentarne ozljede CT je superiorniji u odnosu na nativni radiogram, dok se MR primjenjuje kod predoperativnog planiranja i u slučajevima kada se ozljeda ne može objasniti koštanim promjenama. U bolesnika koji imaju vratobolju s poremećenom koordinacijom pokreta (uključivo i trzajnu ozljedu vrata) slikovne metode često ne pokazuju nikakve strukturne promjene. Iako se MR-om mogu dobro vizualizirati ligamentarne strukture gornjeg dijela vratne kralježnice, malo je dokaza da bi se MR alarnih i transverzalnog ligamenta trebala rutinski koristiti u bolesnika s trzajnom ozljedom vrata. Postoje dokazi o vrijednosti MR-a u muskularnoj morfologiji, ali je potrebno više kvalitetnih istraživanja za identifikaciju potencijalnih uzroka i utjecaja na tijek oporavka.

Degenerativne promjene su vrlo česte na nativnim radiogramima pa je od osobite kliničke važnosti odrediti postupnik za primjenu slikovnih metoda u tih bolesnika. Prema Američkom društvu radiologa, čije preporuke podupiremo, u bolesnika koji imaju degenerativne promjene u vratnom segmentu kralješnice preporuke su sljedeće (109):

Epiduralne steroidne infiltracije (ESI) mogu se koristiti za određivanje glavnoga generatora boli, ali tek nakon pretrage MR-om ili CT-om.

Scintigrafija – s ciljem ranog otkrivanja patologije kod nejasnih kliničkih simptoma. (109)

Zaključno, radna grupa smatra da je radiološka dijagnostika vrlo vrijedan alat u identificiranju etiopatogeneze i težine strukturnih promjena vratne kralježnice, uz razinu preporuke A, ali samo ako se pridržavamo odgovarajućih indikacija.

U bolesnika s vratoboljom koji imaju neurološka oštećenja, prvenstveno radikulopatiju, koriste se metode elektroneurofiziologije. Povjerenstvo Američke akademije neuroloških znanosti (AANEM) ocjenjuje da je senzitivnost elektromioneurografske obrade u dijagnostici cervikalnih radikulopatija približno 50–71%. (110) Uz elektromiografiju gornjih ekstremiteta i ramenog obruča, standardno se izvode i mjerenja maksimalnih motornih i senzornih brzina provođenja, kao i refleksološka ispitivanja F-vala i H-refleksa, što povećava i senzitivnost i specifičnost dijagnostičkog postupka. Kod sumnje na oštećenja cervikalne medule primjenjuje se ispitivanje somatosenzornih i motornih potencijala kore mozga.

Elektromiografska obrada je ključna u dokumentiranju akutne i kronične mišićne denervacije povezane s radikulopatijom. Može se provesti pomoću standardnih koncentričnih iglenih elektroda ili površinskom elektrodom, uz poštivanje poznatih ograničenja. Kod obiju vrsta ispitivanja to je moguće učiniti koristeći kvalitativnu, subjektivnu procjenu ispitivača ili kvantitativne metode uz objektivizaciju parametara bioelektričkog signala, kao što su amplituda, trajanje, vrijeme rasta, broj faza i drugo. Iglena elektromioneurografija je uvijek abnormalna u bolesnika s motornim deficitom, a vrlo rijetko je abnormalna u klinički asimptomatskim miotomima. U 65–85% bolesnika postoji dobra korelacija između radioloških i elektrofizioloških ispitivanja (specifičnost). (110) Dakle, čini se da ispitivanje pomoću iglenog EMG-a ima umjerenu senzitivnost i visoku specifičnost kod postavljanja dijagnoze cervikalne radikulopatije. Ukoliko su nalazi elektrofiziološke obrade konzistentni s dijagnozom cervikalne radikulopatije, potrebno je definirati specifične spinalne korjenove na kojima su vidljivi znakovi oštećenja te procijeniti težinu i trajanje oštećenja. (111)

Algoritam elektromiografskog ispitivanja gornjih ekstremiteta zamišljen je tako da budu zastupljeni mišići inervirani od svih korjenova u segmentima C5-Th1, na takav način da se uvijek ispituju po dva mišića inervirana od istih korjenova, ali od različitih živaca. Tako se već na temelju distribucije promjena s velikom vjerojatnošću može utvrditi jesu li promjene radikulopatske, polineuropatske ili mononeuropatske. Prema standardnom algoritmu za gornje ekstremitete najčešće se ispituju m. deltoideus, m. biceps brachii, m. triceps brachii, m. brachioradialis, m. extensor digitorum communis, m. opponens pollicis i m. abductor digiti minimi. (111) Kod sumnje na miopatije ili proksimalne neuropatije dodaju se obično m. trapezius i/ili supraspinatus. (112) U svrhu boljeg ograničavanja područja oštećenja mogu se ispitati i cervikalni paravertebralni mišići.

U okviru neurografske obrade standardno se ispituju n. medianus i n. ulnaris, u motornom i senzornom segmentu, rjeđe n. radialis, a još rjeđe, ovisno o indikacijama, n. axillaris, n. musculocutaneus i cervikalne grane n. accessoriusa. (112) Značaj neurografske obrade primarno leži u diferenciranju radikulopatskih od neuropatskih oštećenja i kanalikularnih sindroma, a ako ne sumnjamo na njih, neurografska obrada nije potrebna. Ispitivanja somatosenzornih i/ili motornih evociranih potencijala živca medianusa i/ili ulnarisa obično se primjenjuju ukoliko postoje poteškoće u razlikovanju medulopatskih oštećenja (prednji rog, dorzalne kolumne) od oštećenja korjenova ili pleksusa.

Smjernice za provođenje elektromioneurografske obrade kod vratobolje prvi put je donijelo Američko neurofiziološko društvo (American Association of Electrodiagnostic Medicine, AANEM) 1999. godine, a obnovljene su i potvrđene 2015. godine. (110, 113) Za njih postoji konsenzus, kako glede procedure tako i glede opravdanosti primjene navedenih pretraga pa ih se svakako može preporučiti. Ovisno o snazi te na temelju kvalitete i konzistentnosti nalaza dosadašnjih ispitivanja, definirane su kao smjernice ili opcije, a uzete su u obzir i eventualne komplikacije, korist i troškovi. (114)

Preporuke AANEM-a su sljedeće:

1. smjernica

Iglena elektromioneurografija barem jednog mišića inerviranog od strane spinalnih korjenova C5, C6, C7, C8 i Th1 na simptomatskoj strani, koju provodi u tu svrhu posebno educiran liječnik.

Potrebno je ispitati i cervikalne paraspinalne mišiće na jednoj ili više razina, u skladu s kliničkom prezentacijom simptoma (osim kod pacijenata s prethodno izvršenom cervikalnom laminektomijom stražnjim pristupom).

Ako se klinički posumnja na specifičan korijen ili se uoče abnormalnosti na inicijalnom EMG-ispitivanju, daljnje ispitivanje provodi se po slijedećem postupku:

Ispitivanje jednog ili dvaju dodatnih mišića inerviranih od strane istog korijena za koji se sumnja da je oštećen, ali od strane drugoga perifernog živca.

Demonstracija normalnog nalaza iznad i ispod oštećenog korijena.

2. smjernica

Ispitivanje brzina provođenja na barem jednom motornom i jednom senzornom živcu na klinički zahvaćenom ekstremitetu, u svrhu isključivanja kanalikularnih sindroma i polineuropatije.

Ako simptomi sugeriraju sindrom karpalnog kanala ili uklještenje ulnarnog živca, potrebno je provesti mjerenje i senzornih i motornih brzina provođenja na ovim živcima.

Ako su jedna ili više brzina provođenja abnormalne ili su kliničke karakteristike suspektne na polineuropatiju, daljnja evaluacija može zahtijevati uključenje još mjerenja brzina provođenja na drugim živcima ipsi i kontralateralno, da se utvrdi distribucija (a djelomice i uzrok) abnormalnosti.

Opcije

3. opcija

Ukoliko je iglena elektromioneurografija abnormalna na zahvaćenoj strani, potrebno je ispitati još jedan ili više kontralateralnih mišića u svrhu razlikovanja bilateralne radikulopatije od polineuropatije, bolesti motornih neurona ili bolesti spinalne medule i drugih neuromišićnih bolesti.

4. opcija

Izmjeriti latencije F-vala na živcu medianusu i/ili ulnarisu ako se sumnja na radikulopatiju C8-Th1. Usporediti sa suprotnom stranom ukoliko je neophodno.

5. opcija

Elektromiografija pri stimulaciji cervikalnih korjenova.

6. opcija

Ispitivanja H-refleksa na m. flexor carpi radialis kao pomoć pri razlučivanju patoloških promjena od strane cervikalnih korjenova C6 i C7.

Uzimajući u obzir obilježja metode, radna grupa je konsenzusom donijela mišljenje da je EMNG-obrada indicirana u nekih bolesnika s vratoboljom, na razini preporuke B.

Prikazane su prve hrvatske smjernice, popraćene sveobuhvatnim narativnim pregledom za dijagnozu bolesnika s vratoboljom. Naglasak je stavljen na degenerativne promjene jer su one i najprevalentniji uzrok vratobolje. Ovaj dio koji se odnosi na dijagnostiku komplementaran je drugom dijelu rada istih autora, a odnosi se na liječenje vratobolje. Vjerujemo da ćemo ovim smjernicama koje se temelje na konsenzusu stručnjaka iz ovog područja pridonijeti boljoj skrbi za te bolesnike. Kao i svake druge smjernice, i ove će trebati ažurirati kada budemo imali nove spoznaje u ovom području.