Cilj ovog istraživanja jest usporediti kratkoročni ishod nakon laserske procedure u odnosu na Morgan-Milliganovu proceduru odstranjenja hemoroidalnih čvorova.
Studija uključuje bolesnike s dijagnosticiranom hemoroidalnom bolesti III. i IV. stadija. Njih 25 je kirurški liječeno Morgan-Milliganovom metodom na Klinici za kirurgiju Sveučilišne kliničke bolnice Mostar, a 25 laserskom hemoroidoplastikom u privatnoj poliklinici u Mostaru. Dio podataka prikupljen iz bolničkoga informacijskog sustava te povijesti bolesti iz poliklinike daje podatke o spolu, vrsti operativnog pristupa, trajanju hospitalizacije te cijeni kirurškog postupka. Drugi dio se sastoji od odgovora na telefonski upitnik o poslijeoperativnom intenzitetu boli, mjerenom numeričkom ljestvicom boli, 1., 7. i 14. dana nakon operacije, o duljini trajanja boli te duljini trajanja oporavka.
Studija pokazuje kako je hemoroidalna bolest kirurški tretirana više kod muškaraca (74%) nego žena (26%). Trajanje hospitalizacije je dva sata nakon laserske procedure, u odnosu na prosječno 7 dana nakon Morgan-Milliganove procedure. Postoji statistički značajna razlika između grupe s Morgan-Milliganovom hemoroidektomijom (KHE) i grupe s laserskom hemoroidoplastikom (LHP) prema kratkoročnom ishodu. Poslijeoperativni intenzitet boli, mjeren numeričkom ljestvicom boli, tijekom prvog dana je 6,20 kod KHE i 3,48 kod LHP grupe, nakon sedam dana 3,44 kod KHE i 1,12 kod LHP grupe, te nakon četrnaest dana 1,52 kod KHE i 0,44 kod LHP grupe. Duljina trajanja boli je 14 dana kod KHE grupe u odnosu na 3 dana kod LHP. Duljina trajanja oporavka je u prosjeku 30 dana kod KHE te 5 kod LHP.
Minimalno invazivna laserska hemoroidoplastika rezultira boljim kratkoročnim ishodom, ali je skuplja metoda nego klasična hemoroidektomija. Naši rezultati predlažu unutarhemoroidalno liječenje laserom umjesto klasične hemoroidektomije, ako je dostupno, zbog manjega poslijeoperativnog intenziteta boli, duljine trajanja boli, duljine trajanja oporavka te hospitalizacije u vremenu od dva sata.
The aim of this study is to compare hemorrhoid laser procedure with Morgan-Milligan surgical procedure for short-term outcome.
The research sample included patients with verified 3rd or 4th stage hemorrhoidal disease. Twenty-five of them were provided surgical Morgan-Milligan treatment at the Clinic for Surgery at the University Clinical Hospital Mostar, and 25 underwent laser hemorrhoidoplasty treatment in a private polyclinic in Mostar. The part of the data collected from the hospital network system and medical history from the polyclinic supplied information about gender, operative technique, duration of hospitalization, and surgical treatment price. The other part of the data is composed of phone answers of patients about postoperative pain on the 1st, 7th, and 14th day after the procedure, pain duration, and recovery time duration.
The study has shown that more men (74%) were surgically treated for hemorrhoidal disease than women (26%). Hospitalization time was two hours after laser procedure, but about seven days after Morgan-Milligan procedure. There was a statistically significant difference between classic Morgan-Milligan hemorrhoidectomy (CHE) group and laser hemorrhoidoplasty (LHP) group regarding the short-term outcome. Pain intensity, measured by numerical rating scale, during the first day was 6.20 in CHE, and 3.48 in LHP group, after seven days 3.44 in CHE and 1.12 in LHP, and after 14 days 1.52 in CHE and 0.44 in LHP group. Pain duration after procedures was 14 days in CHE group compared to three in LHP. Recovery time duration was about 30 days in CHE group and five in LHP.
Minimally invasive laser hemorrhoidoplasty procedure results in better short-term outcome than open surgical hemorrhoidectomy, but is more expensive. Our results suggest that intrahemorrhoidal diode laser treatment, if available, is preferred to open hemorrhoidectomy due to lower postoperative pain intensity, pain duration time, recovery time period, and hospitalization of two hours.
Više od 20 stoljeća povijesti hemoroida obilježeno je brojnim patogenetskim teorijama, među kojima vaskularna i teorija klizanja analne sluznice još vrijedi, konzervativnim i kirurškim pristupima liječenja čija osnova nije bitno promijenjena od vremena Hipokrata (
U suvremenom svijetu hemoroidi su najučestaliji poremećaji anorektalne regije i često se susreću u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, gastroenterološkim i odjelima hitne pomoći te kirurškim klinikama. Naziv
Studija Riss pokazuje da je 40% oboljelih asimptomatskih. (
Jednom utvrđena, hemoroidalna bolest ima tendenciju pogoršavanja tijekom vremena. (
Budući da su kirurške metode hemoroidektomije povezane sa značajnim poslijeoperativnim komplikacijama, uključujući bol, krvarenje, analne strikture, rezultirajući dugotrajnim oporavkom, došlo je do unaprjeđenja minimalno invazivnih procedura: podvezivanje gumenom ligaturom (RBL), skleroterapija, fotokoagulacija laserom i infracrvenim zračenjem, elektrokoagulacija i
Laserska hemoroidoplastika izvodi se laserom, fiberoptičkim vlaknom, kojim se laserska radijalna zraka aplicira na žile hranilice hemoroida. Kroz minimalne otvore pored anusa uvodi se sonda koja dovodi do fibrozne reakcije endotelnih stanica rezultirajući suženjem krvnih žila i stanica vezivnog tkiva u perihemoroidalnom prostoru omogućujući retrakciju i fiksaciju hemoroida u analnom kanalu. Kirurško liječenje hemoroidalne bolesti unutarnjih hemoroida indicirano je kod neuspješnoga konzervativnog liječenja, kod istodobnog postojanja hemoroidalne bolesti i neke druge benigne anorektalne bolesti te kod hemoroida trećeg i četvrtog stupnja s izraženim simptomima. Odstrane se tri glavna jastučića, peteljka s krvnim žilama se podveže, rana se ostavi otvorenom, a između defekata se ostavi most kože od najmanje 1 cm u svrhu sprječavanja poslijeoperativne analne stenoze. U praksi se često susreće kombinacija dviju tehnika, jedne konzervativne i jedne kirurške, osobito u liječenju III. i IV. stadija hemoroidalne bolesti. Studija provedena na klinici u Aloki na Kosovu pokazuje značajne razlike u poslijeoperativnom tijeku između bolesnika podvrgnutih laserskoj hemoroidoplastici i klasičnoj hemoroidektomiji po Morgan-Milliganu. Poslijeoperativni intenzitet boli, mjeren pomoću
Budući da su etiologija i patofiziologija hemoroidalne bolesti mnogostruke, očekivano je kako je pristup liječenju multidisciplinaran. Problematiku pojavnosti smanjila bi prevencija nastanka, koja uključuje vlaknastu prehranu, fizičku aktivnost, regulaciju stolice te izbjegavanje duljeg sjedenja i lijekova koji uzrokuju konstipaciju. Nepoznanica i dalje ostaje točna patofiziologija bolesti, koja bi spoznajom olakšala pristup medikamentnom liječenju, što je jedan od glavnih ciljeva u budućem liječenju hemoroidalne bolesti.
Značajnu novost u minimalno invazivnim procedurama omogućila je upotreba ultrazvučnih signala (
Provedeno je presječno istraživanje koje je obuhvatilo 50 ispitanika s dijagnozom hemoroidalne bolesti od kojih je polovina liječena laserskom hemoroidoplastikom u privatnoj poliklinici u Mostaru, a druga polovina klasičnom hemoroidektomijom po Morgan-Milliganu na Odjelu za kirurgiju Sveučilišne kliničke bolnice Mostar u razdoblju od 1. siječnja 2015. do 31. prosinca 2019. godine.
Ispitanici su podijeljeni:
prema spolu u dvije skupine;
prema vrsti operativnog zahvata u dvije skupine (laserska hemoroidoplastika, klasična hemoroidektomija po Morgan-Milliganu).
Prikupljanje podataka temelji se dijelom na otpusnim pismima iz bolničkoga informacijskog sustava SKB-a i povijesti bolesti iz poliklinike u kojima se nalaze sljedeći parametri istraživanja: spol, pristup kirurškom liječenju, duljina trajanja hospitalizacije. Drugi dio je telefonski upitnik prema kojemu su dobiveni poslijeoperativni intenzitet boli 1., 7. i 14. dana, mjeren numeričkom ljestvicom boli, zatim duljina trajanja boli te duljina trajanja oporavka. Cijena kirurškog liječenja klasičnom Morgan-Milliganovom hemoroidektomijom u Sveučilišnoj kliničkoj bolnici Mostar jest 874,40 konvertibilnih maraka, dok je cijena laserske hemoroidoplastike 2.892,14 konvertibilnih maraka, a dobivena aritmetičkom sredinom pet različitih poliklinika s područja Bosne i Hercegovine, Hrvatske i Srbije.
Za prikaz nominalnih varijabli korišteni su frekvencija i postupak. U analizi nominalnih varijabli korišten je hi-kvadrat test, a pri manjku očekivane frekvencije Fisherov egzaktni test. Mogućnost pogrješke prihvatila se pri p<0,05, te su razlike između skupina bile prihvaćene kao statistički značajne za p<0,05. Vrijednosti p koje se nisu mogle iskazati do najviše tri decimalna mjesta prikazane su kao p<0,001. Za statističku analizu dobivenih podataka rabljen je programski sustav
U istraživanju je sudjelovalo 37 ispitanika muškog spola te 13 ispitanica ženskog spola (
Presentation of gender distribution
Gender distribution in two approaches of surgical treatment, classic Morgan-Milligan hemorrhoidectomy and laser hemorrhoidoplasty
Pacijenti operirani klasičnom hemoroidektomijom imali su statistički značajno dulje trajanje hospitalizacije, postizali značajno više rezultate na PIB (poslijeoperativni intenzitet boli) prilikom prvog, drugog i trećeg mjerenja, bol im je bila značajno duljeg trajanja, kao i duljina oporavka (
Operativni pristup / Operative approach | Z | p | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
KHE* / CHE* | LHP** / LHP** | |||||
Median | IR | Median | IR | |||
Cijena / Price | 874,4 | 0 | 2892,14 | 0 | –7,000 | <0,001 |
Trajanje hospitalizacije/ Duration of hospitalization | 7 | 1 | 0,083 | 0 | –6,500 | <0,001 |
PIB*** 1. dan / PPI*** 1st day | 6 | 2 | 3 | 2,5 | –3,905 | <0,001 |
PIB 7. dan / PPI 7th day | 2 | 3 | 1 | 1,5 | –3,907 | <0,001 |
PIB 14. dan / PPI 14th day | 1 | 1,5 | 0 | 1 | –2,305 | 0,021 |
Trajanje boli / Pain duration | 14 | 4,5 | 3 | 4 | –5,668 | <0,001 |
Duljina trajanja oporavka/ Recovery time duration | 30 | 15 | 5 | 6 | –5,932 | <0,001 |
* Klasična hemoroidektomija / Classic hemorrhoidectomy
** Laserska hemoroidoplastika / Laser hemorrhoidoplasty
*** Poslijeoperativni intenzitet boli / Postoperative pain intensity
Analizom varijance za ponavljana mjerenja poslijeoperativnog intenziteta boli prvog, sedmog i četrnaestog dana, utvrđen je značajan kontinuiran pad intenziteta boli u tri različita mjerenja u oba operativna pristupa, kao i vrlo visok utjecaj intervencije na intenzitet boli (
Operativni pristup / Operative approach | PIB* 1. dan / PPI* 1st day | PIB 7. dan / PPI 7th day | PIB 14. dan / PPI 14th day | |||
---|---|---|---|---|---|---|
X– | SD | X– | SD | X– | SD | |
KHE**/CHE** | 6,20 | 2,398 | 3,44 | 2,647 | 1,52 | 2,002 |
LHP***/LHP*** | 3,48 | 1,661 | 1,12 | 1,130 | 0,44 | 0,651 |
KHE: Wilk’s λ=0,183; p<0,001; Parcijalni η2=0,817 / CHE: Wilk’s λ=0,183; p<0,001; Partial η2=0,817
LHP: Wilk’s λ=0,121; p<0,001; Parcijalni η2=0,879 / LHP: Wilk’s λ=0,121; p<0,001; Partial η2=0,879
* Poslijeoperativni intenzitet boli / Postoperative pain intensity
** Klasična hemoroidektomija / Classic hemorrhoidectomy
*** Laserska hemoroidoplastika / Laser hemorrhoidoplasty
Glavni rezultat ovoga presječnog istraživanja jest utvrđivanje slabijega poslijeoperativnog intenziteta boli, mjerenog numeričkom ljestvicom boli (od 0 do 10), prvog, sedmog i četrnaestog dana nakon operativnog zahvata kod ispitanika liječenih laserskom hemoroidoplastikom u odnosu na pacijente liječene klasičnom hemoroidektomijom po Morgan-Milliganu kod kojih je trajanje boli u danima dulje, kao i povratak svakodnevnim aktivnostima, odnosno duljina trajanja oporavka. Trajanje hospitalizacije je nakon laserske hemoroidoplastike kod svih ispitanika dva sata, za razliku od onih liječenih klasičnom hemoroidektomijom koji su u prosjeku bili hospitalizirani sedam dana.
Svi ispitanici su imali hemoroidalnu bolest III. ili IV. stadija, njih 25 je liječeno kirurškom tehnikom klasične Morgan-Milligan hemoroidektomije na Odjelu za kirurgiju Sveučilišne kliničke bolnice Mostar, a 25 ih je liječeno laserskom hemoroidoplastikom u privatnoj poliklinici. Iz studije su isključeni oni ispitanici koji nisu jasno odgovarali na upitnik te oni koji su odbili odgovarati uopće. Ograničenje predstavljaju oni koji su starije životne dobi te su umjesto njih odgovarala njihova djeca, kao i oni koji imaju dijagnosticiranu hemoroidalnu bolest III. i IV. stadija, no odbili su kirurško liječenje.
Budući da je uzrok hemoroidalne bolesti još nepoznat, pristup liječenju je mnogostruk, što predstavlja poteškoće u odabiru pravog liječenja. Nakon bilo koje operativne metode glavni problem predstavlja bol i nelagoda, što brojne pacijente sprječava u pristupu operativnom zahvatu. Studija iz Aloka prikazuje značajno manji poslijeoperativni intenzitet boli mjeren skalom VAS (
Rezultati ovog istraživanja uklapaju se u rezultate dobivene u trima prethodno navedenim studijama. Kod uznapredovalih stadija sve se više koriste minimalno invazivne procedure zbog bržeg oporavka, no cijena je jedan od čimbenika koji bolesnike vodi klasičnim invazivnim pristupima. Problematiku pojavnosti bolesti smanjila bi prevencija nastanka, koja uključuje vlaknastu prehranu, fizičku aktivnost, regulaciju stolice te izbjegavanje duljeg sjedenja i lijekova koji uzrokuju konstipaciju. Jedan od glavnih ciljeva u budućem liječenju hemoroidalne bolesti ostaje spoznati točnu patofiziologiju bolesti, prevenirati nastajanje bolesti te liječiti minimalno invazivnim procedurama ukoliko su dostupne i dokazano učinkovite.
Poslijeoperativni intenzitet boli statistički je značajno slabiji i trajanje boli u danima statistički je značajno kraće nakon laserske hemoroidoplastike.
Trajanje oporavka je dulje nakon klasične Morgan-Milliganove hemoroidektomije.
Trajanje hospitalizacije je dva sata nakon laserske hemoroidoplastike u odnosu na prosječno sedam dana nakon klasične hemoroidektomije.
Većina oboljelih kirurški liječenih zbog uznapredovale hemoroidalne bolesti muškog su spola.
Istraživanje provedeno:
Klinika za kirurgiju, Sveučilišna klinička bolnica Mostar
Poliklinika MAK Mostar
Posebna zahvala prof. dr. sc. Zdrinku Brekalu, prof. dr. sc. Katarini Vukojević i prof. dr. sc. Miroslavu Palameti na intelektualnoj pomoći pri izradi ovog rada.