Sestrinska je dokumentacija skup podataka koji služe kontroli kvalitete planirane i provedene zdravstvene njege te je sastavni dio medicinske dokumentacije bolesnika. Proces implementacije sestrinske dokumentacije u Republici Hrvatskoj započeo je 2011. godine objavljivanjem Pravilnika o sestrinskoj dokumentaciji u bolničkim zdravstvenim ustanovama kojim su utvrđeni sadržaj i obrasci sestrinske dokumentacije u bolničkim zdravstvenim ustanovama (Figure 1). (3)

Godine 2022. objavljen je Pravilnik o izmjenama i dopuni sestrinske dokumentacije u bolničkim zdravstvenim ustanovama koji je dopunjen dokumentacijom operacijskih sestara (instrumentarki) s uputama za primjenu u operacijskoj sali, sestrinskom dokumentacijom pedijatrijskog bolesnika i dokumentacijom zdravstvene njege u dnevnim bolnicama (Figure 2). (4)

Sukladno Zakonu o sestrinstvu, jedna od dužnosti medicinskih sestara jest i vođenje sestrinske dokumentacije kojom se evidentiraju svi provedeni postupci tijekom 24 sata. (5)

Dokumentiranje je bitno radi:

Obvezni dio sestrinske dokumentacije čine sljedeći obrasci: sestrinska anamneza; sestrinske dijagnoze i osobitosti o pacijentu; praćenje stanja bolesnika tijekom hospitalizacije i trajno praćenje postupka; medicinsko-tehnički i dijagnostički postupci; trajno praćenje bolesnikova stanja (decursus); plan zdravstvene njege; lista provedenih sestrinskih postupaka; otpusno pismo zdravstvene njege. (3)

Utvrđivanje potreba za sestrinskom skrbi počinje uzimanjem sestrinske anamneze i statusa (Figure 1). Subjektivni i objektivni podatci koji se prikupljaju radi određivanja potreba prikupljaju se iz raznih izvora (od bolesnika, njegove obitelji, bližnjih, iz medicinske dokumentacije) tehnikom intervjua, fizikalnim pregledom, mjerenjem i uvidom u medicinsku dokumentaciju. Procjena općega stanja bolesnika uključuje:

U sestrinskoj dokumentaciji korisno pomagalo za prikupljanje podataka jesu različite skale (ljestvice). Tako se u svrhu procjene rizika za nastanak dekubitusa u bolesnika uporabljuje Bradenova skala. Osim navedene skale, primjenjuju se još skala za procjenu stanja svijesti ili Glasgow koma skala te Morseova skala za procjenu rizika za pad.

Sestrinska dokumentacija osigurava kronološko praćenje stanja bolesnika te je sredstvo komunikacije između medicinskih sestara i drugih članova tima koji se skrbe o bolesniku, ne samo unutar bolnice, nego i nakon otpusta iz bolnice u obliku otpusnog pisma zdravstvene njege. Temeljem navedenog sestrinska je dokumentacija važan čimbenik osiguranja kvalitete pružanja zdravstvene skrbi za bolesnika, ne samo u bolničkom okruženju, nego i u osiguranju zdravstvene skrbi nakon bolesnikova otpusta iz bolnice. Osim prikupljanja podataka, ističe se potreba za njihovim bržim i jednostavnijim pristupom, potom mogućnošću analize prikupljenih podataka, kao i olakšavanjem komunikacije unutar zdravstvenog tima, za što je nužna informatizacija sestrinske dokumentacije. (6)

U Republici Hrvatskoj proces informatizacije cjelokupnog sustava zdravstvene zaštite započelo je Ministarstvo zdravlja 2003. godine projektom e-Zdravstvo kroz uspostavu Centralnoga informacijskog sustava Republike Hrvatske. Propisana su prava, obveze i odgovornosti pravnih i fizičkih osoba zdravstvenog sustava Republike Hrvatske u području upravljanja podatcima i informacijama u zdravstvu. (8)

Cilj je informatizacije smanjenje papirnatih zapisa i brža dostupnost podataka. Tako je svrha informatizacije sestrinske dokumentacije brže i sigurnije pohranjivanje podataka iz područja zdravstvene njege, kao i njihova dostupnost ne samo medicinskim sestrama, već i ostalim zdravstvenim djelatnicima koji se skrbe za bolesnika, uz poštovanje visokih standarda zaštite osobnih podataka.

Prava i razine pristupa određenim kategorijama elektroničkoga zdravstvenog zapisa bolesnika dodijeljene su odgovarajućim kategorijama korisnika (liječnici specijalisti, liječnici specijalizanti, medicinske sestre/tehničari, administrativno osoblje) koji se u sustavu identificiraju pomoću odgovarajućega korisničkog imena i lozinke. Svaka medicinska sestra za pristup bolničkom informacijskom sustavu posjeduje korisničko ime i lozinku te je odgovorna za točnost i potpunost upisanih podataka. (9)

Određeni dijelovi sestrinske dokumentacije imaju značajan utjecaj na proces odlučivanja u skrbi za bolesnike. Među značajnijim ističe se trajno praćenje stanja pacijenta ili decursus u koji se upisuje svaka promjena kod pacijenta tijekom 24 sata (simptomi, znaci, opisi novonastalog stanja, mogući uzroci i dodatni podatci koji nisu navedeni u anamnezi) (Figure 3). (10)

Od neupitne je važnosti za sigurnost i kvalitetu pružanja zdravstvene skrbi bolesnicima postojanje kontinuiteta u decursusu, odnosno ne smije se dogoditi da kroz određeno vrijeme nema niti jednog zapisa. Ovaj dio sestrinske dokumentacije ima značajnu ulogu i u postupcima sudskog vještačenja u slučaju mogućega sudskog spora.

Točna dokumentacija i izvješća imaju ključnu ulogu u zdravstvenim uslugama. Sestrinska dokumentacija je neophodna za identifikaciju sestrinskih intervencija koje su pružene pacijentima i za prikaz napretka pacijenta tijekom hospitalizacije. To je također pokazatelj rada medicinske sestre i kvalitete usluga medicinske sestre u bolnici. (11)

Kontinuirano praćenje, dokumentiranje i evaluacija sestrinskog rada kroz dokumentaciju stvorila je dobar preduvjet za profesionalniju komunikaciju koja pridonosi boljim rezultatima i prepoznatljivosti profesije. Dobrom organizacijom provođenja zdravstvene njege može se bitno utjecati na uspješnost sveukupnog liječenja koje ima stručne i financijske učinke zdravstvene zaštite. (11, 12)

Sestrinska dokumentacija je vrijedan instrument za izradu profila pacijenta po sestrinskim dijagnostičkim skupinama, alat za uspostavu retrospektivne validacije karakteristika sestrinskih dijagnoza, koristan alat za uvid u troškove zdravstvene njege, ali i sredstvo komunikacije u multidisciplinarnom timu.

U kliničkoj praksi medicinskih sestara uočeni su prednosti i nedostatci u primjeni sestrinske dokumentacije te postoji potreba za dodatnim edukacijama o pravilnoj primjeni, ali i upoznavanjem ostalih članova multidisciplinarnog tima o postojanju određenih sastavnica sestrinske dokumentacije u bolničkom informacijskom sustavu.

Dokumentiranje zdravstvene njege ne bi trebala biti usputna aktivnost medicinskih sestara, već je Zakonom regulirana i obvezna u sestrinskoj profesiji u Republici Hrvatskoj. Proces implementacije sestrinske dokumentacije u bolnički informacijski sustav započeo je u Republici Hrvatskoj 2011. godine, međutim u određenim kliničkim specijalnostima poput pedijatrijskih odjela, operacijskih sala i dnevnih bolnica nije implementirana do 2022. godine, kada je objavljen Pravilnik o izmjenama i dopuni sestrinske dokumentacije u bolničkim zdravstvenim ustanovama.

Sukladno dosadašnjim studijama o kvaliteti sestrinske dokumentacije utvđeni su brojni nedostatci poput nepravovremenosti u dokumentiranju, netočnih podataka, diskontinuiteta u dokumentiranju decursusa, nejasnih uputa. Navedeni nedostatci ukazuju na potrebu za dodatnim edukacijama medicinskih sestara o važnosti pravovremene i pravilne primjene sestrinske dokumentacije. Nisu pronađena publicirana istraživanja o poznavanju postojanja određenih obrazaca u sestrinskoj dokumentaciji u bolničkom informacijskom sustavu u Republici Hrvatskoj od strane drugih članova multidisciplinarnog tima te navedena tema nije značajnije obrađena kod nas.

Kao važan i obvezan dio medicinske dokumentacije pacijenta, sestrinska dokumentacija trebala bi biti prepoznatljiva i drugim zdravstvenim profesijama koje skrbe za pacijenta jer se uvidom u sestrinske zapise poboljšava komunikacija u multidisciplinarnom timu te posljedično pozitivno utječe na ishode zdravstvene skrbi.