Za potrebe ovoga narativnog pregleda korišteni su podatci iz recentnih smjernica i preglednih članaka relevantnih stručnih društava (American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Physicians, American Geriatrics Society, Endocrine Society, International Osteoporosis Foundation), kao i radovi objavljeni u bazama PubMed i Scopus tijekom razdoblja 2000.–2025. Ključne riječi uključivale su „osteoporosis“, „fracture prevention“, „bone mineral density“, „FRAX“, „trabecular bone score“, „deprescribing“ i „fall prevention“. Naglasak je stavljen na radove koji analiziraju kliničke kontroverze u dijagnostici, liječenju i depreskripciji osteoporoze.

Rizik od prijeloma predviđa se pomoću mineralne gustoće kosti (engl. Bone Mineral Density, BMD), trabekularnog indeksa kosti (engl. Trabecular Bone Score, TBS), kvalitete kosti, alata za procjenu rizika od prijeloma (engl. Fracture Risk Assessment Tool, FRAX), sklonosti padovima i prethodnih prijeloma. (1–11)

BMD se trenutno smatra samo jednim, iako vrlo važnim, čimbenikom u procjeni rizika za prijelom. Suvremene smjernice i konsenzus u medicinskoj literaturi naglašavaju da je procjena rizika za prijelom multifaktorska te uključuje dob, prethodne prijelome, sklonost padovima, kvalitetu kosti i kliničke čimbenike uz BMD. (1, 12, 13)

Modernu definiciju osteoporoze predložila je 1994. godine Svjetska zdravstvena organizacija, koja je osteoporozu definirala kao BMD 2,5 standardne devijacije ispod srednje vrijednosti za mlade odrasle žene (T-score ≤ –2,5), čime se automatski klasificira oko 30% postmenopauzalnih žena kao osobe s osteoporozom. (13–15) Ova dijagnostička metoda ne uzima u obzir fiziološki pad BMD-a s godinama, što je dovelo do prekomjerne dijagnoze osteoporoze i potencijalno nepotrebnih farmakoloških intervencija. (14–16)

Osteopenija, definirana kao T-score između −1,0 i −2,5, nema biološko ni kliničko značenje kao dijagnoza bolesti i nije namijenjena za individualno vođenje terapije. Ova oznaka može dovesti do pogrešnog tumačenja rizika i nepotrebne anksioznosti, budući da većina osoba s osteopenijom nikada neće razviti osteoporozu niti doživjeti prijelom. Većina prijeloma zapravo nastaje u populaciji s osteopenijom zbog njezine brojnosti, a ne zbog visokoga individualnog rizika. Stoga se umjesto kategorije „osteopenija“ preporučuje korištenje neutralnijeg izraza „smanjena mineralna gustoća kosti“ (smanjeni BMD). (6)

Osim što nalaz BMD-a može biti lažno pozitivan ili lažno negativan, postoje i brojna ograničenja denzitometrije. Ona uključuju tehnološke razlike među uređajima, koje onemogućuju kvantitativnu usporedbu vrijednosti BMD-a izmjerenih na različitim aparatima, kao i pogreške mjerenja uzrokovane nepravilnim pozicioniranjem pacijenta, nedovoljnim poznavanjem uklanjanja artefakata te utjecajem degenerativnih promjena (osteofiti, skolioza, kalcifikacije) na rezultate. (6, 17–19) Američko udruženje kliničkih endokrinologa (AACE) ističe da su pogreške u interpretaciji nalaza DXA česte i mogu značajno utjecati na dijagnozu i terapiju. (6)

TBS je pokazatelj kvalitete i strukture kosti, izračunat na temelju denzitometrijske snimke lumbalne kralježnice, koji kvantificira teksturalne karakteristike slike i time reflektira mikroarhitekturu trabekularne kosti. (20–22) TBS je neovisan prediktor rizika prijeloma, što znači da neovisno o BMD-u dodatno predviđa rizik prijeloma, a integracija TBS-a u FRAX kalkulator poboljšava procjenu rizika, osobito kod osoba s osteopenijom i kod onih blizu pragova za farmakološku intervenciju. (7, 9, 22–25)

TBS je posebno koristan u procjeni rizika kod osoba s osteopenijom, gdje BMD sâm nije dovoljan za stratifikaciju rizika, te u situacijama kada se razmatra uvođenje farmakološke terapije. (9, 25) Kliničke smjernice International Society for Clinical Densitometry (ISCD) ističu da TBS može promijeniti kliničko upravljanje kod osoba blizu intervencijskog praga prema FRAX-u. (23) Nalaz TBS-a može biti narušen degenerativnim promjenama kralježnice, artefaktima, nepravilnim pozicioniranjem pacijenata i povećanom tjelesnom masom, što je važno uzeti u obzir pri interpretaciji. (20, 21, 23) TBS se trenutno koristi isključivo za analizu lumbalne kralježnice (L1-L4). (20, 21, 23)

Kvaliteta kosti obuhvaća sve karakteristike koje, uz mineralnu gustoću kosti, utječu na čvrstoću i otpornost kosti na prijelome. To uključuje mikroarhitekturu kosti, dinamiku remodeliranja, kvalitetu kolagena i stupanj mineralizacije. (26–29) Ovaj koncept je iznimno važan jer sama mineralna gustoća kosti ne daje potpunu sliku rizika od prijeloma – dvije osobe s istim vrijednostima BMD-a mogu imati značajno različit rizik upravo zbog razlika u kvaliteti kosti. (26, 28, 30–32) Unatoč važnosti ovog koncepta, postoje značajna ograničenja u njegovoj definiciji. Trenutno ne postoje jasno definirani kriteriji koji bi u kliničkoj praksi pouzdano razlikovali „dobru“ od „loše“ kvalitete kosti. (27, 29, 33, 34) Većina metoda za procjenu kvalitete kosti, poput biopsije, visokorezolucijskog perifernog kvantitativnog CT (HR-pQCT) ili mikroindentacije, ograničena je visokom cijenom, invazivnošću ili nedostupnošću za rutinsku kliničku primjenu. (27, 33, 34) Stoga se u svakodnevnoj praksi procjena rizika od prijeloma i dalje primarno temelji na BMD-u, uz svijest o važnosti dodatnih čimbenika kvalitete kosti.

FRAX je alat koji je razvila Svjetska zdravstvena organizacija za izračunavanje desetogodišnje vjerojatnosti prijeloma kuka ili većega osteoporotičnog prijeloma (kralježnica, rame, podlaktica), uzimajući u obzir najčešće kliničke čimbenike rizika i po potrebi vrijednost mineralne gustoće vrata bedrene kosti. (35, 36) Klinički čimbenici rizika uključeni u FRAX jesu: dob, indeks tjelesne mase (BMI), obiteljska anamneza prijeloma kuka, prethodni prijelom, terapija glukokortikoidima, reumatoidni artritis, pušenje, ekscesivno pijenje alkohola, sekundarni uzroci osteoporoze (npr. hipogonadizam, prijevremena ovarijska insuficijencija, šećerna bolest tipa 1, neliječena dugogodišnja hipertireoza, malapsorpcija, kronična bolest jetre). (6, 35, 36) Ograničenja alata FRAX detaljno su opisana u medicinskoj literaturi. FRAX predviđa samo rizik za prijelom kuka i veće osteoporotične prijelome (kralježnica, rame, podlaktica), dok ne obuhvaća ostale prijelome koji čine gotovo 50% svih osteoporotičnih prijeloma. (6, 37, 38) Nadalje, FRAX podcjenjuje rizik kod osoba s višestrukim prijelomima, nedavnim prijelomima, niskom mineralnom gustoćom kosti u lumbalnoj kralježnici, te kod onih s povećanim rizikom od padova, budući da padovi nisu izravno uključeni u izračun FRAX-a, iako značajno povećavaju rizik prijeloma i predstavljaju glavni uzrok većine prijeloma kod starijih osoba. (6, 37, 38) Američko udruženje kliničkih endokrinologa i US Preventive Services Task Force ističu da je procjena rizika padova ključna jer FRAX ne uključuje ovaj čimbenik, a padovi su vodeći uzrok prijeloma u starijoj populaciji. (6, 13)

Padovi su često nedovoljno prepoznati kao ključan čimbenik rizika za prijelome, iako su vodeći uzrok prijeloma kod starijih osoba i predstavljaju značajan javnozdravstveni problem. (39, 40) Najčešći čimbenici koji povećavaju rizik od pada i posljedičnog prijeloma uključuju neurološke poremećaje (Parkinsonova bolest, periferna neuropatija, ranije preboljeli moždani udar, demencija, poremećena ravnoteža hoda, autonomna disfunkcija s ortostatskom hipotenzijom, vrtoglavica), oslabljen vid i sluh, proksimalnu miopatiju, sarkopeniju, lijekove (sedative, hipnotike, antihipertenzive, narkotike) te čimbenike okoline (slabo osvjetljenje, stepenice, mokri i klizavi podovi). (39–42)

Medicinska literatura potvrđuje da se padovi često ne prepoznaju i ne procjenjuju sustavno, iako su multifaktorski i većina čimbenika rizika je modificirajuća. (39, 43, 44) Prema smjernicama Američkoga gerijatrijskog društva (engl. American Geriatrics Society), godišnje ispitivanje rizika od pada preporučuje se svim osobama starijim od 65 godina, jer pacijenti često sami ne prijavljuju padove. (39, 42)

Prevencija prijeloma treba biti usmjerena ne samo na liječenje osteoporoze, već i na sprječavanje padova, osobito kod starijih osoba. Intervencije poput vježbi za ravnotežu i snagu, prilagodbe okoline, optimizacije terapije i liječenja komorbiditeta dokazano smanjuju učestalost padova i posljedičnih prijeloma. (39, 41, 44)

Prethodni osteoporotični prijelomi snažan su rizični faktor za buduće prijelome; rizik za novi prijelom je značajno povišen neposredno nakon inicijalnog prijeloma, osobito u prvim dvjema godinama, što se u literaturi naziva „imminent risk“. (45–48) Skoro 20% žena u postmenopauzi s prethodnim prijelomom kralježnice doživi novi prijelom kralježnice unutar godine dana, a žene s poviješću prijeloma imaju dvostruko veći rizik za prijelom kuka u odnosu na žene bez prijeloma. (49, 50) Povećani rizik nije trajan, već opada s vremenom od prijeloma i ovisi o dobi te lokalizaciji prijeloma; najviši je u prvim mjesecima do dvije godine nakon prijeloma. (45, 48, 51–53)

Pravovremeno liječenje bolesnika neposredno nakon prijeloma, uključujući farmakološku terapiju (npr. bisfosfonati, denosumab, teriparatid, romosozumab), može smanjiti broj novih prijeloma i poboljšati kvalitetu života, što potvrđuju smjernice ES, ACP, BHOF, IOF te European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). (4) Uvođenje sekundarne prevencije odmah nakon prijeloma, uključujući farmakološku terapiju i organizirane sustave praćenja (npr. engl. fracture liaison services), dokazano smanjuje rizik od ponovnih prijeloma. (1, 4) Procjena rizika i odluka o liječenju trebaju biti individualizirane, s naglaskom na pravovremenu intervenciju kod bolesnika s nedavnim prijelomom, osobito kralježnice i kuka. (45–48)

Održavanje optimalnih razina vitamina D i adekvatnog unosa kalcija ključno je za zdravlje kostiju, osobito kod starijih osoba. Preporučena dnevna količina unosa kalcija za odrasle osobe iznosi 1000 mg za muškarce i žene do 50 godina, dok je za žene starije od 51 godine i muškarce starije od 70 godina preporučena količina 1200 mg dnevno, uključujući kalcij iz prehrane i dodataka prehrani ako je unos hranom nedostatan. Preporučena dnevna količina unosa vitamina D za osobe s osteoporozom je 800 do 1000 IU dnevno, uz individualizaciju prema prehrambenom unosu i razini vitamina D u serumu. Cilj je postići koncentraciju 25-hidroksivitamina D u serumu od najmanje 50 nmol/L, a optimalno 75 nmol/L kod osoba s osteoporozom. Kombinacija kalcija i vitamina D dokazano smanjuje rizik od prijeloma kuka i poboljšava mineralnu gustoću kosti, osobito kod institucionaliziranih i starijih osoba. (54, 55)

Proteini su neophodni za održavanje mišićne mase i funkcije, čime se smanjuje rizik od sarkopenije, koja je povezana s povećanim rizikom od padova i prijeloma. Adekvatan unos proteina (najmanje 1,0 – 1,2 g/kg/dan za starije osobe) poboljšava mišićnu snagu i funkcionalnost te podržava apsorpciju kalcija. (54–57) Stvaranje sigurnoga životnog okruženja od presudne je važnosti za prevenciju padova, osobito kod starijih osoba. Prilagodbe uključuju instalaciju ručki u kupaonicama i hodnicima, uklanjanje prostirki i prepreka, osiguravanje dobrog osvjetljenja u svim prostorijama te korištenje pomagala za hodanje. Takve intervencije smanjuju učestalost padova i posljedičnih prijeloma. (57, 58) Tjelesna aktivnost je ključna komponenta u prevenciji prijeloma. Vježbe koje uključuju nošenje težine (npr. hodanje, trčanje) i trening snage (progresivni otpor, vježbe s opterećenjem) dokazano poboljšavaju mineralnu gustoću kostiju i mišićnu snagu, što je od posebne važnosti kod starijih osoba s osteoporozom. Vježbe ravnoteže i koordinacije, poput joge ili specijaliziranih programa za prevenciju padova, značajno smanjuju rizik od padova, koji su glavni uzrok prijeloma. (55, 58–61)

Sve navedene mjere trebaju biti individualizirane i integrirane u multifaktorski pristup prevenciji prijeloma, uz redovitu procjenu rizika i prilagodbu intervencija prema potrebama pojedinca. (54, 56, 58)

Iako su antiresorptivni lijekovi poput bisfosfonata i denosumaba postali standard u liječenju osteoporoze, nejasni su dokazi o optimalnom trajanju i sigurnosti dugotrajne primjene ovih lijekova. U tom kontekstu, depreskripcija, definirana kao plansko i nadzirano smanjenje ili prekid nepotrebnih lijekova, sve više dobiva na važnosti.

Randomizirane studije poput HORIZON-PFT i FLEX ispitivale su učinke prekida terapije bisfosfonatima nakon tri do pet godina i pokazale da mnogi pacijenti mogu sigurno prestati uzimati lijekove bez značajnog povećanja rizika od prijeloma. (71–73) Ovaj pristup depreskripciji u liječenju osteoporoze nazivamo „drug holiday“ i provodi se nakon tri ili pet godina liječenja, kada se procijeni da je rizik od prijeloma manji od potencijalne štete daljnjeg uzimanja lijekova. (74, 75)

Denosumab se primjenjuje bez unaprijed definiranoga maksimalnog trajanja liječenja. Procjena rizika od prijeloma preporučuje se nakon pet godina terapije, pri čemu se kod osoba s visokim rizikom prijeloma liječenje može nastaviti do deset godina, a u odabranim slučajevima, uz redovitu reevaluaciju, i dulje.

Kod osoba s visokim rizikom prijeloma, uključujući bolesnike s poviješću vertebralnih prijeloma ili izrazito niskim vrijednostima BMD-a, produžena antiresorptivna terapija može biti opravdana, pri čemu treba razmotriti primjenu parenteralnih bisfosfonata ili denosumaba. (70) U takvim okolnostima depreskripcija mora biti pažljivo individualizirana, uzimajući u obzir dob bolesnika, komorbiditete i očekivani životni vijek. (70) Depreskripcija u osteoporozi znači da se terapija primjenjuje samo onoliko dugo koliko je stvarno potrebno, uz planiran prekid i praćenje bolesnika nakon završetka liječenja. Na taj način izbjegava se nepotrebna izloženost lijekovima i čuvaju koristi postignute liječenjem.

Bisfosfonati su jedini lijekovi koji se mogu prekinuti bez potrebe za nastavkom druge terapije. (4, 63, 70)

Nakon prekida terapije denosumabom, liječenje treba nastaviti antiresorptivnim lijekom, najčešće alendronatom ili zoledronatnom kiselinom. (4, 63) Takva terapija bisfosfonatima preporučuje se provoditi najmanje jednu do dvije godine kako bi se spriječila nagla reaktivacija koštane pregradnje i povećani rizik vertebralnih prijeloma („rebound“ fenomen) koji se javlja nakon prekida denosumaba. (4, 63, 67–69)

Nakon dvije godine terapije teriparatidom, preporučuje se nastavak liječenja bisfosfonatima ili denosumabom radi očuvanja stečenog porasta koštane mase. (1, 4, 63) Bisfosfonat se obično primjenjuje najmanje dvije godine, dok se denosumab može davati dugoročno, uz obvezan prijelaz na bisfosfonat jednu do dvije godine nakon njegova prekida da bi se spriječio rebound gubitak kosti. (1, 4, 63, 76)

Sekvencijsko liječenje denosumab → teriparatid nije preporučeno, jer može uzrokovati gubitak gustoće kostiju, posebno u području kuka i kralježnice u prvim mjesecima nakon prelaska. (77) Stoga, kada je indicirano, optimalno je liječenje teške osteoporoze započeti najprije anaboličkim lijekom. (4)

Depreskripcija, odnosno plansko smanjenje ili ukidanje nepotrebnih lijekova, uključujući i lijekove za osteoporozu, ima ključnu ulogu u skrbi za dementne i nepokretne starije osobe smještene u domovima. (78, 79) Depreskripcija može biti opravdana u odabranim kliničkim situacijama, osobito kod bolesnika s uznapredovalom demencijom, terminalnim stanjima ili vrlo ograničenim očekivanim životnim vijekom, kada korist liječenja vjerojatno ne nadmašuje potencijalne rizike. (78) Lijekovi za osteoporozu, kao što su bisfosfonati, mogu izazvati nuspojave poput gastrointestinalnih tegoba, ili veoma rijetko osteonekroze čeljusti i atipičnih prijeloma, što može biti štetno za osobe s već oslabljenim zdravljem. (79) Ova populacija često prima višestruke terapije zbog brojnih kroničnih bolesti, što povećava rizik od nuspojava, interakcija lijekova i smanjenja kvalitete života. (78, 79)

Međutim, sama prisutnost demencije, nepokretnosti ili institucionalizacije ne predstavlja indikaciju za prekid liječenja osteoporoze, budući da upravo ove skupine bolesnika često imaju izrazito visok rizik vertebralnih prijeloma, a nefarmakološke mjere prevencije prijeloma kod njih su često ograničene. Kod starijih osoba s demencijom ili ograničenom pokretljivošću depreskripcija se provodi s posebnim naglaskom na smanjenje nepotrebnih intervencija koje ne pridonose značajno produljenju života ni njegovoj kvaliteti. (78, 79)

U posljednjem desetljeću sve se više naglašava potreba za promjenom paradigme u pristupu osteoporozi – s uskog fokusa na „liječenje gustoće kosti“ prema sveobuhvatnom „upravljanju rizikom prijeloma“. Iako su antiresorptivni i anabolički lijekovi dokazano učinkoviti u smanjenju rizika od prijeloma (4), njihova učinkovitost u kliničkoj praksi ograničena je ako se istodobno ne prepoznaju i ne adresiraju drugi važni čimbenici rizika, osobito padovi, komorbiditeti i polifarmacija.

Osteoporoza ostaje značajan javnozdravstveni problem zbog porasta broja prijeloma uslijed starenja populacije. Ekonomski teret prijeloma, osobito prijeloma kuka, višestruko nadmašuje troškove farmakološke prevencije i rehabilitacije, što dodatno naglašava potrebu za ranom identifikacijom osoba s povećanim rizikom te za integriranim modelima skrbi. (80) Sustavno uključivanje alata za procjenu rizika prijeloma, poput FRAX-a i TBS-a, u svakodnevnu kliničku praksu i u edukaciju liječnika primarne zdravstvene zaštite moglo bi znatno poboljšati prepoznavanje bolesnika kojima prijeti prijelom, neovisno o njihovom BMD-u. (7, 8)

Unatoč dostupnosti učinkovitih lijekova, terapijska inercija ostaje jedan od najvećih izazova u liječenju osteoporoze – većina bolesnika s osteoporotičnim prijelomom i dalje ne započinje farmakološko liječenje. Uvođenje strukturiranih sustava poput Fracture Liaison Services (FLS) pokazalo je znatno smanjenje rizika ponovnih prijeloma i povećanje stope započinjanja terapije te bi trebalo postati sastavni dio zdravstvenih sustava. (1, 4) Tradicionalni pristup, temeljen prvenstveno na mjerenju mineralne gustoće kosti i farmakološkom liječenju, pokazao je ograničenja jer BMD ne odražava sve aspekte čvrstoće i otpornosti kosti. Stoga je nužno proširiti procjenu rizika na kvalitetu kosti, učestalost i okolnosti padova, ranije prijelome te individualne karakteristike bolesnika. Novi terapijski koncepti, poput sekvencijske i kombinirane terapije (primjena anaboličke terapije praćene antiresorptivnom), (63) pružaju bolje rezultate u bolesnika s teškom osteoporozom i višestrukim prijelomima, iako njihova primjena u praksi i dalje ovisi o dostupnosti i cijeni.

Prevencija prijeloma mora uključivati kombinaciju nefarmakoloških i farmakoloških strategija. Optimizacija unosa kalcija, vitamina D i proteina, redovita tjelesna aktivnost i prilagodba životnog okruženja predstavljaju osnovu svake intervencije. (54, 55) Farmakološko liječenje, koje obuhvaća antiresorptivne i anaboličke lijekove, treba individualizirati s obzirom na dob, rizik prijeloma, očekivani životni vijek i komorbiditete, uz redovitu reevaluaciju i planiranje trajanja terapije. (4, 63)

Depreskripcija – plansko i racionalno ukidanje lijekova – postaje sve važnijim konceptom u skrbi za starije, kognitivno oštećene i nepokretne bolesnike. (78) U takvim okolnostima cilj liječenja nije nužno dugoročna prevencija prijeloma, već očuvanje kvalitete života i izbjegavanje nuspojava terapije. Pristup liječenju osteoporoze stoga mora biti dinamičan, s jasno definiranim ciljevima, procjenom koristi i rizika te redovitom revizijom terapije.

U novije vrijeme istražuje se i uloga digitalnih alata i umjetne inteligencije u predviđanju rizika prijeloma, što bi u budućnosti moglo omogućiti još precizniju individualizaciju terapije integriranjem laboratorijskih, kliničkih i slikovnih podataka. (81)

Holistički pristup koji objedinjuje promjene životnog stila, prevenciju padova, optimizaciju prehrane, procjenu kvalitete kosti i individualiziranu farmakoterapiju ključan je za učinkovito smanjenje rizika od prijeloma i poboljšanje ishoda liječenja osteoporoze. Promjena paradigme od „liječenja gustoće kosti“ prema „prevenciji prijeloma“ zahtijeva širu kliničku i sustavnu promjenu – od dijagnostičkih kriterija i propisivanja lijekova do edukacije pacijenata i javnozdravstvenih intervencija. Samo takav integrirani, racionalni i pacijentu usmjeren pristup može dugoročno smanjiti učestalost prijeloma i poboljšati kvalitetu života starije populacije.