Širok je dijapazon događanja koja mogu dovesti do pojave masovnih stradanja, počevši od različitih mirnodopskih događanja, koja uključuju eksplozije, namjerne ili slučajne, prometne nesreće, potrese, poplave, lavine, masovne ozljede vatrenim oružjem, čemu smo svjedočili u našem najbližem susjedstvu. Ne smije se zaboraviti niti na mogućnost nesreća u nuklearnim elektranama (Černobil, Otok tri milje, Fukušima) ili namjerno izazvanim eksplozijama tzv. „nečistih bombi“ pri terorističkim napadima. Biološki incidenti, namjerni ili slučajni, predstavljaju značajnu opasnost kao i mogućnosti masovnog trovanja kemijskim sredstvima (Tokio, Bopal). Na sve to treba nadodati mogućnosti uporabe oružja masovnog uništenja u različitim sukobima. Razvoj tehnologije nam je donio još jednu mogućnost, a to su tzv. „cyber“ napadi, koji za posljedicu mogu imati urušavanje sustava koji su ovisni o digitalnoj tehnologiji. Pri takvim napadima mogu postati disfunkcionalne i bolnice i liječenje bolesnika, kao i dostava potrebnog materijala, a često i evakuacija. I na kraju, mogućnost elektromagnetskoga pulsnog napada na velikim visinama (engl. high altitude elektromagnetic pulse), koji može djelovati na zemljino magnetsko polje. Iako neškodljiv za ljude, može izazvati zatajivanje telekomunikacijskih i digitalnih sustava te dovesti do teških posljedica. (2)

Veći dio principa zbrinjavanja masovnih nesreća (MN) rezultati su iskustava 19. i 20. stoljeća i u većini slučajeva nisu ažurirani za zdravstvo 21. stoljeća. Tretiranje masovnih nesreća se mijenja, budući da se javljaju nove organizacijske mogućnosti te tehnološki razvoj i inovacije. (3)

Stoga, koliko može značiti dobra organizacija, razvoj opreme i pojava novih medikamenata, zorno pokazuju usporedbe o preživljavanju ozlijeđenoga i bolesnoga vojnog osoblja tijekom ratova u posljednjih sto godina. Naime, tijekom Prvoga svjetskog rata registrirano je samo 4% preživjelih. Za Drugi svjetski rat taj postotak raste na 50%, dok je za vrijeme afganistanskog i iračkog sukoba preživljavanje dostizalo do 92%. (4) Naravno, u ovu usporedbu treba ubaciti i varijablu načina vođenja ratnih zbivanja, prvenstveno taktike i operative. Nažalost, nema podataka o preživljavanju civilnih žrtava navedenih ratova i sukoba.

Stoga, stalno treba težiti poboljšavanju dostignutih mogućnosti prilikom priprema planova za odgovor na MN.

Vrijeme, mjesto, obujam i složenost pojedine nesreće nepredvidljivi su. Međutim, iako se MN razlikuju po tipu, broju žrtava i uzrocima nastanka, određeni medicinski i organizacijski principi zajednički su svima i na taj način omogućuju svrhovito planiranje medicinskih odgovora i pristupa. Nažalost, masovne nesreće su dinamične i planovi za njihovo prevladavanje i odgovor na njih moraju biti prilagođeni brzom mijenjanju i prilagođavanju, uključujući kadrove, lokacije, uporabu zaštitne opreme itd. (5)

Temeljni cilj odgovora na MN jest smanjenje mortaliteta i morbiditeta. Za cjelokupan zdravstveni sustav i medicinsko osoblje, a naročito za anesteziologe i intenziviste, javljaju se značajni izazovi.

Teško oboljeli ili ozlijeđeni i inače su jedinstvena skupina bolesnika, a osobito prilikom odgovora i zbrinjavanja pri MN, jer zahtijevaju krajnje naprezanje svih resursa, kako ljudskih tako i materijalnih, te specifične okolnosti pružanja skrbi.

Potrebe za anesteziološkom i intenzivističkom skrbi javljaju se na dva načina:

Ova varijabilnost izaziva određenu nesigurnost među svim sudionicima zbrinjavanja, budući da i lokalni i nacionalni zdravstveni sustav imaju svoja ograničenja: kadrovska, materijalna i na kraju ekonomska. (7)

U normalnim uvjetima tzv. „zlatni sat“ je cilj u zbrinjavanju ozlijeđenih, međutim, pri MN-u će ovaj postulat samo iznimno biti moguć, dok će u većini slučajeva to biti nemoguće ostvariti, sa svim posljedicama koje mogu nastati.

Sve katastrofe ili MN, unatoč mogućnostima i različitim resursima, mijenjaju i smanjuju temeljnu skrb teško oboljelih ili ozlijeđenih (8), a u slučaju da spremnost na ovakve situacije nije primjerena, rezultira urušavanjem skrbi i lošim ishodom za sveukupne žrtve. Stoga planiranje, trijaža, svrhovito liječenje, evakuacija i medicinsko snabdijevanje imaju značajnu ulogu. Nemogućnost brzog i primjerenog odgovora na velik broj žrtava i nedostatak resursa izravno je povezan s lošim ishodima u brojnim nesrećama.

Različite vrste supstitucije, inicijative, inovativnosti, a prvenstveno trijaže žrtava u središtu su prilikom optimizacije ishoda za žrtve. U ovim situacijama tehnologija i komunikacije mogu biti od značajne koristi, primjerice uporaba telemedicine, osobito za područja gdje nedostaje određenoga medicinskog kadra.

Mijenjanjem okolnosti i liječenje se može mijenjati i zahtijevati brzu edukaciju medicinskog osoblja nenaviklog na neke postupke i protokole na samom mjestu događanja. S ograničenim resursima, koji su uvijek prisutni, bez obzira na ekonomsku snagu, opremljenost i mogućnosti pojedinih zemalja, trijaža je temelj svih postupaka, pri čemu se mogu javiti značajni etički izazovi osobito u medicinskog osoblja nenaviklog i nepripremljenog na ovakve situacije. (9)

Tijekom MN uloga anesteziologa se širi. Uključuje prehospitalnu skrb, perianestezijski/perioperacijski period, intenzivno liječenje, tretiranje boli, nadzor bolesnika i transport. Ništa manje važna nije anesteziološka uloga u brzom rješavanju respiracijske ugroženosti, drenažama prsnog koša ili pri teškim krvarenjima. Anesteziolozi su educirani za široku bolesničku kazuistiku. Stoga u nekim djelovima svijeta imaju ulogu voditelja timova, osobito u prehospitalnom periodu. (10)

Dok su kirurško zbrinjavanje i potrebne kompetencije pri masovnim nesrećama i u ratnim zbivanjima široko prisutne u literaturi i opisane, dotle su izazovi koji se javljaju za anesteziološku i intenzivističku skrb lošije zastupljeni. (11) Tek se posljednjih godina pristup i dinamika mijenjaju.

Pri MN javlja se velik broj potencijalnih izazova za sve zdravstvene službe:

Bolesnici i ozlijeđeni, od gotovo zdravih do teško bolesnih, od novorođenčadi do izrazito starih i krhkih ljudi.

Infrastrukturni izazovi. U slučaju potresa ili velikih poplava (Turska, Maroko, Libija) mogu kompletne bolnice biti uništene sa svom opremom, kao i civilna infrastruktura; nedostatak vode, električne struje, uništene cestovne komunikacije, nemogućnost dopreme kisika, lijekova i medicinskog materijala predstavljaju značajan izazov za anesteziologe i intenziviste. (5)

Organizacijski izazovi:

Uporaba zaštitne opreme, koja može nedostajati pri epidemijama i pandemijama visokopatogenim mikroorganizmima.

Mogućnost infekcija znatno je povišena zbog uvjeta koji mogu ovisiti o lokaciji, dostavi materijala i slično, te naročito u slučaju formiranja poljskih bolnica i prikupljališta.

Etički izazovi:

Opskrba medicinskim materijalom i lijekovima te ostalom opremom ovisi o:

Povišen rizik od pojave anksioznosti, depresije i „sindroma izgaranja“ zdravstvenog osoblja. (5)

Nadilaženje svih ovih izazova može se postići određenim mjerama i postupcima.

1. Bolničke ili priručne ljekarne na određenim udaljenim lokacijama moraju osigurati medicinski materijal za najmanje 72 sata. Procjena se temelji na iskustvima iz različitih MN. Navedena zadaća je teška, jer ovisi o potencijalnom broju žrtava.

2. Broj ozlijeđenih ili bolesnih u početnim fazama nakon MN teško je predvidjeti. Ovisi o mjestu događanja i sredini. Stoga je potrebna suradnja s ostalim zdravstvenim službama i lokalnom zajednicom radi kontinuirane nabave lijekova i medicinskog materijala.

3. Što bliže mjestu MN organizirati skladišta medicinskog materijala, najnužnije opreme i lijekova s dobrim komunikacijama i fizički ih osigurati.

U preglednom članku iz 2013. godine u kojem je obuhvaćeno 33.410 pacijenata žrtava potresa u periodu od 1930. do 2010. uočeno je da su najčešće traumatske ozljede donjih udova: 68%, dok su ozljede glave, prsnog koša i trbuha iznosile oko 30%. (12)

Izvješće o potresu u Kini 2008. godine govori o 70.000 mrtvih i 370.000 ozlijeđenih, pri čemu je zabilježeno 58,3% ozljeda udova, 6,3% politrauma, 6,3% carskih rezova, 3,6% akutnih abdomena, 2,7% abdominalnih trauma, 1,8% cervikalnih fraktura te 20,7% „crush“ sindroma. (13) Prema Cravenu čak do 25% žrtava mogu biti djeca. (5)

U oružanim sukobima, osobito danas, mogu se očekivati široke vrste ozljeda, od eksplozivnih (blast) i opeklina do ozljeda različitih dijelova tijela i organa zbog streljiva i oružja koje se rabi unatoč zabranama. Nažalost, razvoj novih oružja i sredstava uništenja u stalnom je porastu, tako da se mogu očekivati i nove vrste ozljeda.

Zbog velikog broja ozlijeđenih preporučuje se lokalna anestezija kad je moguća. Preferira se i regionalna, najčešće spinalna i blokovi udova. Spinalna anestezija može se rabiti za operacije ispod umbilikusa, ako su bolesnici hemodinamski i respiracijski stabilni. Očekuje se i do 20% uporabe spinalnih anestezija pri MN. (10) Epiduralna se ne savjetuje. Izvođenje opće anestezije ovisi o resursima, stanju i vrsti bolesnika. Najčešće se koristi totalna intravenska anestezija (TIVA), dok se od anestezioloških sredstava najviše rabe ketamin i propofol, uz sukcinil kolin i rokuronij. Ketamin je pogodan zbog svojih svojstava: hemodinamska stabilnost, spontano disanje, bez potrebe za suplementacijom kisikom te postoperacijske analgezije. Ne zaboraviti da propofol izaziva respiracijsku depresiju. Iako nema dostupnih podatka u postojećoj literaturi koji bi sugerirali uporabu deksmedetomidina kao adjuvansa anesteziji ili ne, njegova analgetska, sedativna i protuupalna svojstva sugeriraju mogućnost primjene u politraumatiziranih bolesnika koji su hemodinamski stabilni, ali uz oprez. Inhalacijska anestezija se ne preporučuje zbog potrebe za anesteziološkim uređajima i eventualne potrebe za postoperacijskim nadzorom, makar kratkotrajnim. (2, 5, 10) Međutim, jednokratni inhalatori metoksiflurana mogli bi imati određenu ulogu u ovim situacijama za kratke zahvate na lokomotornom sustavu koji ne zahtijevaju dugotrajne opće anestezije (kao npr. repozicija dislokacija i sl.). (14) U krajnjim slučajevima upotrebljavat će se sva dostupna sredstva.

Prednosti TIVA: brz početak, kontrola dozaže, minimalna oprema. Nedostatci: dostupnost intravenskih (i. v.) agensa pri MN može biti ograničena. Intravenski pristup može biti otežan za izvođenje pri velikom broju žrtava.

Prednosti inhalacijske anestezije: može se davati preko maske ili čak preko improviziranih sredstava, ne ovisi o i. v. pristupu, međutim improvizirati može biti vrlo teško, stoga su nedostatci inhalacijskih anestezija potreba za specijalnom opremom i uređajima (isparivači i anesteziološki uređaji, spremnici kisika).

U nekim situacijama može doći do reaktiviranja starih anestetika, kao što je eter.

Monitoring bolesnika u uvjetima MN može biti problematičan, izrazito otežan i može se očekivati značajno suženje istoga.

Čine važnu okosnicu u zbrinjavanju pri MN. Mogu se očekivati poteškoće u osiguravanju dovoljnih količina ovih pripravaka. Stoga ih treba racionalno koristiti i provoditi trijažu. Međutim, već na samom poprištu MN uputno je i moguće prikupljati ove pripravke, ovisno o situaciji. Prema iskustvima i dostupnoj literaturi pri masivnim krvarenjima sugerira se odnos transfundiranih pripravaka u jednakom omjeru 1:1:1 (eritrociti, plazma, trombociti), što također eventualno rezultira i manjom potrošnjom kristaloida i koloida, a osigurava primjerenu skrb u krvarećih pacijenata i može umanjiti negativne posljedice. (15) Međutim, mora se biti svjestan da će ovakvi postupci biti izrazito ograničeni i samo iznimno provedivi. Antifibrinolitike će biti nužno rabiti, što ne treba uopće naglašavati.

Anesteziolozi pri MN mogu očekivati ograničenja vezana uz nedostatak opreme, lijekova, potrošnog materijala, izvora energije, nedostatka kisika itd. Od anesteziologa se očekuje da improvizira i prilagođava se situaciji te bude fleksibilan u praksi i neovisan o tehnologiji ili raznovrsnosti lijekova (2) bez očekivanja mogućnosti rada sličnih normalnim bolničkim uvjetima. Ovakva ograničenja mogu dovesti do značajnog stresa i psihičkih i psiholoških problema u medicinskog osoblja koji nisu beznačajni, uz prenapregnutost, pogotovo u onih koji moraju donositi brze i značajne odluke za bolesnike. Može se javiti anksioznost, depresija i „sindrom izgaranja“. (5) Stoga će se povremeno javiti potreba za potporom stručnih službi, ne samo žrtvama, već i medicinskom osoblju. U ovakvim situacijama pridržavanje čvrste organizacijske strukture i hijerarhije može značajno pomoći u cjelokupnoj skrbi i boljem funkcioniranju službe. U zbrinjavanju psihičkih posljedica samo malom broju će biti moguća stručna pomoć, stoga treba stimulirati „mentalnu prvu pomoć“ od strane prijatelja, kolega, obitelji ili čak drugih žrtava MN. Međunarodna federacija Crvenog križa i društava Crvenog polumjeseca izradili su priručnik za takve situacije i potrebe. (16) Rad u okruženju masovnih nesreća uz stres je izrazito iscrpljujući i zamoran, uz poremećaje dnevnih navika spavanja za medicinsko osoblje. San je neophodan za održavanje koncentracije i kognitivnih funkcija, stoga u organizaciji službe treba paziti na osiguravanje koliko-toliko prihvatljive discipline spavanja, naravno, uz radnu disciplinu. (2)

Za planiranje odgovora na MN zadužene su više strukture vlasti, lokalne zajednice te naravno i same zdravstvene ustanove. Planovi se razvijaju uz stalno praćenje situacije, kako lokalne, tako i šire, pa i globalne. Planiranje i koordinacija ključne su komponente djelovanja pri MN. Stoga se anesteziološke službe moraju uključiti u razvijanje planova za slučajeve MN. (2) Anesteziolozi i anesteziološki timovi educirani za MN esencijalni su i nužni. Kontinuirano uvježbavanje i edukacije omogućavaju timovima učinkovito djelovanje u visoko stresnim i zahtjevnim situacijama. Jasno je da se anesteziološka služba, zajedno s ostalim bolničkim strukturama, mora stalno prilagođavati i procjenjivati rizike. (10) Posljednjih desetak godina u svijetu, nakon potresa na Haitiju, dolazi do velikog pomaka u profesionalizaciji i planiranju odgovora na MN, a u budućnosti se očekuje dodatno i naprednije sveukupno planiranje odgovora. (6) Mora se imati stalno na umu da i osoblje koje je već educirano za postupanje u MN, ako ne uvježbava postupke, s vremenom gubi svoje sposobnosti i vještine. (2) Također ne treba zaboraviti na našu sredinu, gdje je već velik dio medicinskog osoblja s neprocjenjivim iskustvom iz Domovinskog rata otišao u mirovinu ili je izvan zdravstvenog sustava. Stoga su uvježbavanje i edukacija za MN neophodni. Savjetuje se barem povremeno organizirati i online edukacije i tečajeve za sve bolničke službe, kao što je bilo tijekom pandemije SARS-CoV-2, što se pokazalo vrlo uspješnim i svrsishodnim. I ne manje važno, uputno bi bilo da se anesteziolozi uključe u planiranje i implementaciju planova ne samo u bolnicama, nego i na gradskim i županijskim nivoima. (5)

Relativno nove karakteristike današnjice koje dodatno otežavaju rad zdravstvenih djelatnika jesu pomanjkanje respekta i nepoštivanje, čemu svakodnevno svjedočimo, ne samo u našoj sredini. Zdravstveni djelatnici mogu biti ugroženi zbog promijenjenih političkih situacija na teritoriju masovnih stradanja. (5) Može se očekivati dodatna ugroženost i pritisak, kako psihički, tako i fizički te napadi na zdravstvene strukture od strane rodbine unesrećenih i bližnjih, ali i kriminalnih skupina i pojedinaca. U najnovijim sukobima, nažalost, naslikani crveni križ kao oznaka zdravstvenih ustanova čini se više kao cilj nego kao zaštita. (4) Nadalje, povećana ugroženost zdravstvenih djelatnika javlja se ne samo pri eventualnim oružanim sukobima, budući da se rijetko poštuje zaštićenost medicinskih ustanova, osobito pri građanskim sukobima (ratovima). U prijašnjim sukobima glavni problem je bio nedostatak kadrova i otežano snabdijevanje; danas se to značajno izmijenilo. Sve češće se događa da su zdravstvene ustanove izložene uništavanju, a zdravstveni djelatnici su često žrtve ubojstava i egzekucija i pri mirnodopskim katastrofama. (10) Podatci iz 2019. godine izvještavaju o 1.200 incidenata s napadima na zdravstvene djelatnike s minimalno 150 ubijenih. (17) Stoga svaki plan mora sadržavati osiguravanje zdravstvenih ustanova i djelatnika. Posebno se mora voditi računa o ugroženosti zdravstvenih djelatnika tijekom pandemija. Posljednja pandemija COVID-19 prema podatcima Center for disease Control and Prevention do 19. listopada 2020. u SAD-u je uzrokovala 180.000 infekcija među zdravstvenim osobljem sa 757 smrtnih slučajeva. (16) U SAD-u su zdravstveni radnici činili 19% inficiranih. (18) U cijelom je svijetu do 8. svibnja 2020. (praktički na samom početku pandemije) 152.888 zdravstvenih djelatnika inficirano, dok je 1.413 umrlo, od čega liječnici čine 51,4%. (19) Europa je imala najveći apsolutni broj prijavljenih infekcija (119.628) i umrlih (712) zdravstvenih radnika, dok je regija istočnog Sredozemlja imala najveći broj prijavljenih smrtnih slučajeva – 5,7 na 100 infekcija. (19) Većina infekcija i smrti zdravstvenih djelatnika od COVID-19 zabilježena je u dobnoj skupini od 50 do 59 godina, dok je skupina iznad 70 godina imala najveću stopu smrtnosti. (19) Koliki će konačni broj biti ostaje upitno, budući da su ovo podatci za sam početak pandemije.

Posljednjih desetak godina stjecajem različitih okolnosti i potreba pojačala se priprema i planiranje za MN i moguće epidemije/pandemije s velikim brojem ozlijeđenih ili bolesnih. Planovi su samo opći okvir temeljen na teorijskom znanju, iskustvu i mjerama koje je potrebno primijeniti da bi se spriječile, zbrinule i smanjile ljudske žrtve i materijalni gubitci. Ti su planovi podložni stalnim promjenama i nadopunama. Treba naglasiti da niti jedan plan ne može u potpunosti dati rješenja za svaku nesreću ili tip nesreće pojedinačno, zbog nepredvidljivosti, utjecaja različitih čimbenika i varijabilnosti MN i katastrofa. Stoga se od svih uključenih u mjere liječenja, a posebno od anesteziologa i intenzivista, u ovakvim situacijama očekuje samoinicijativa, prilagodljivost i inovativnost. Dobro pripremljeni planovi i poduzete mjere za MN i katastrofe u značajnoj mjeri smanjuju rizik od neprimjerenog postupanja i grešaka, čime se smanjuju posljedice svake nesreće, a prvenstveno po ljudske živote i nastajanje dodatnog morbiditeta i invaliditeta. U svim planovima i pripremama uloga anesteziološke službe barem je jednako važna kao i uloge drugih službi.

Provođenje anestezije, liječenje i nadzor žrtava pri masovnim stradanjima predstavlja izazov koji omogućava spašavanje života i zadovoljavajuće ishode liječenja. Stoga postoje određene ključne činjenice kojih se treba pridržavati: