Početci se vezuju za šezdesete i sedamdesete godine prošlog stoljeća kada su Američko društvo liječnika (engl. American College of Physicians) i Američka medicinska organizacija (engl. American Medical Association) objavili prve medicinske smjernice, dokumente čiji je cilj bio ujednačavanje pristupa i unaprjeđivanje ishoda liječenja bolesnika. (6) Iduća dva desetljeća obilježio je okret od medicine temeljene na mišljenju (engl. opinion based medicine) k medicini temeljenoj na dokazima (engl. evidence based medicine). (7) Navedeno razdoblje je obilježeno kreiranjem piramide hijerarhije dokaza, sustava vrjednovanja dokaza i sustavnih pregleda radova. (8) Početak novog tisućljeća donio je bolju međunarodnu povezanost u donošenju smjernica uz daljnje unaprjeđenje i stavljanje naglaska na metodologiju, transparentnost i sustavno vrjednovanje dokaza. Drugo desetljeće novog stoljeća donijelo je unaprjeđenje na dva područja. Naglasak se stavlja na pacijenta koji je u središtu, potiče se zajedničko donošenje odluka koje su u skladu s bolesnikovim uvjerenjima i očekivanjima, a digitalizacija društva omogućila je bolju dostupnost smjernica liječnicima te je na taj način olakšana njihova implementacija u svakodnevnu kliničku praksu. (9, 10)

Kreiranje kliničkih smjernica uključuje sustavan rad utemeljen na dokazima koji osigurava pouzdanost, relevantnost i ostvarivost iznesenih preporuka. (11) Premda se koraci mogu ponešto razlikovati među organizacijama i ovisno o tematici, temeljni princip je podjednak. Prvi korak uključuje formiranje multidisciplinarnog tima, radne skupine za kreiranje smjernica. Grupa uključuje kliničare, bazične istraživače, metodičare, ali i predstavnike pacijenata kako bi se osigurala sveobuhvatnost. Formirana grupa mora postaviti opseg i ciljeve smjernica kojima će se baviti. Slijedi sveobuhvatni pregled literature kako bi se pronašli i evaluirali postojeći dokazi povezani s temom, a informacije se uzimaju u obzir ako zadovoljavaju prethodno definirane uključne kriterije, a nema podudarnosti s isključnim kriterijima. (6) Kvaliteta prikupljenih informacija provjerava se korištenjem standardiziranih alata za procjenu rizika od pristranosti i metodološke strogoće. Temeljem prikupljenih činjenica kreiraju se preporuke za kliničku praksu, a svaka iznesena preporuka trebala bi biti ocijenjena snagom podupirućih dokaza pomoću standardiziranih sustava ocjenjivanja (npr. GRADE, engl. Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations). (11, 12) U proces izrade smjernica uključeni su predstavnici pacijenata kako bi se omogućilo uvažavanje vrijednosti i iskustva onih zbog kojih se smjernice i kreiraju. Jednom kreiran nacrt smjernica dijeli se s vanjskim stručnjacima, organizacijama ili interesnim skupinama kako bi se prikupile relevantne informacije s ciljem unaprjeđenja smjernica. Temeljem dobivenih informacija revidiraju se i finaliziraju preporuke kako bi bile jasne, specifične i praktične za provedbu. Posljednji korak je njihova objava u specijaliziranim časopisima i na mrežnim stranicama stručnih društava. (9) Važan korak koji doprinosi relevantnosti smjernica jest otkrivanje potencijalnih sukoba interesa autora. Transparentnost, pridržavanje pravila o pisanju i suradnja ključni su za izradu visokokvalitetnih smjernica koje se temelje na dokazima, usmjerene su na pacijenta i relevantne za kliničku praksu. (13)

Desetljećima su unaprjeđivane, a put od ideje do njihove objave je složen, a sve se radi s ciljem kreiranja jasnih preporuka. Kliničke smjernice nastaju iz potrebe (14) za ujednačavanjem zdravstvene skrbi u okolnostima rastućih troškova u zdravstvu do kojih dolazi pristizanjem novih lijekova, dijagnostičkih i terapijskih mogućnosti te povećanjem broja bolesnika uslijed starenja populacije. Također, postoji liječnički poriv za pružanjem najbolje moguće usluge, a s druge strane bolesnikova očekivanja o primanju iste takve skrbi. (15) Postoje dokazi kako kliničke smjernice mogu poboljšati kliničke ishode, a kao glavni razlog nepostizanja rezultata istraživanja u praksi navodi se nepridržavanje posljednjih dostupnih preporuka. (16, 17)

Prednosti koje donose kliničke smjernice odnose se na ujednačavanje pružene usluge koja svoje uporište ima u raspoloživim dokazima. (17) Prakticirajući ono što je preporučeno, automatski se odmiče od prakse suboptimalnih rješenja. Kako su smjernice javno dostupne, one služe i osnaživanju bolesnika koji u njima traže rješenje svojih problema. Nadalje, slijedeći preporuke kliničar se može zaštiti od nepovoljnog ishoda u pravnim sporovima. Objavljivanjem smjernica detektiraju se i pitanja na koja nemamo odgovore te se na taj način usmjeravaju znanstvenoistraživački napori k pronalaženju potrebnih odgovora. Smjernice utječu na javnu politiku. Zbog njihova postojanja neke metode/lijekovi mogu postati dostupni, primjerice u sredinama gdje ranije nisu bili. Financijska sredstva mogu se usmjeriti na ono što je poželjno, a isto tako se mogu oduzeti od onoga što ne bi trebalo biti prakticirano. Pridržavanje smjernica može kroz standardizaciju skrbi doprinijeti boljoj učinkovitosti sustava smanjujući broj nepotrebnih pretraga i zahvata. Također, rad u skladu sa smjernicama percipira se u javnosti kao stremljenje k izvrsnosti, što doprinosi ugledu ustanove i pojedinaca. (18)

Kako kliničke smjernice nastaju iz potrebe, dio preporuka nije rezultat postojanja uvjerljivih visokovrijednih dokaza, već su rezultat stručnog mišljenja. (19) Slijedom navedenog, mogu biti u krivu. (18) Nadalje, smjernice ponekad mogu biti dvosmislene te se odluka ne može donijeti. (15) Razina dokaza često je visoka, a preporuka nedvosmislena. No, istraživanja koja rezultiraju dokazima visoke kvalitete imaju izrazito homogene skupine ispitanika s vrlo jasno definiranim pitanjima. Bolesnici u kliničkoj praksi su nehomogena skupina koja nerijetko ne odgovara karakteristikama ispitanika u istraživanjima. (17) Multicentrična randomizirana i placebo-kontrolirana istraživanja skupa su i često su financirana od strane vlasnika proizvoda, što vodi mogućoj pristranosti i sukobu interesa autora. (19) Dostupni podatci govore kako je čak 52% autora u sukobu interesa, a u Sjedinjenim Američkim Državama 80% randomiziranih istraživanja sponzorirano je privatnim kapitalom. (7, 19) Kod takvih istraživanja ishod koji podupire hipotezu pronađe se u 98,5% slučajeva. Omjer šansi za ostvarivanje pozitivnog ishoda veći je 2,8 puta u odnosu na istraživanja koja su financirana iz javnih izvora. (7) Sljedeći problem je brzo generiranje novih spoznaja koje ne moraju pratiti promjene u kliničkim smjernicama koje zbog toga mogu kaskati. (15) Preporuke mogu biti ažurne, jasno formulirane i potkrijepljene obiljem kvalitetnih dokaza, no mogu postojati nepremostive lokalne prepreke kao što je nepostojanje kadra koji može obaviti određeni zahvat ili medicinske opreme za provođenje dijagnostičkih postupaka. (18) Nadalje, iako smjernice mogu zadovoljavati sve uvjete kako bi se smatrale valjanima, a u praksi je njihova primjena izvediva, one mogu biti suprotne stavovima bolesnika. (15) Rad u skladu sa smjernicama može pružiti pravnu zaštitu, pomislili bismo, no postoje slučajevi gdje su liječnici kritizirani zbog slijepog slijeđenja smjernica, a neki su i pravno osuđeni zbog ignoriranja vlastite kliničke prosudbe. (19) Kao posljednja stavka može se navesti mišljenje kako nekritičko pridržavanje smjernica oduzima slobodu liječnicima, čime oni postaju izvršitelji odluka koje su proizvod razmišljanja drugih (7) (Table 1).

Kliničke smjernice postale su nezamjenjiv alat u radu kliničara. Unaprijedile su zdravstvenu skrb standardizirajući metode liječenja koje se temelje na dostupnim dokazima. Navedeno rezultira poboljšanjem kliničkih ishoda liječenja uz smanjenje varijabilnosti u liječenju, a istovremeno omogućuje bolje iskorištavanje resursa. (16, 18) Doprinose kulturi kontinuiranog učenja, čime se stvaraju okolnosti dugoročnog napretka. Međutim, smjernice nisu popločena cesta koja vodi ravno k uspjehu. Iako su unaprjeđivane kroz povijest preostalo je nekoliko izazova, kao što su sukob interesa autora ili kaskanje ažuriranja smjernica za objavama novih spoznaja, koji se moraju svladati. Kreirana su pravila kojima se nastoji ukloniti mogućnost sukoba interesa. (20) Nadalje, izazov nejednakih mogućnosti u smislu pružanja zdravstvene zaštite Svjetska gastroenterološka organizacija pokušala je prevladati objavom kaskadnih smjernica. Naime, preporuke nisu iste za zemlje koje se nalaze na različitom stupnju razvoja. Primjerice, zlatni standard za postavljanje dijagnoze celijakije jest pozitivan nalaz serologije uz promjene u patohistološkom nalazu. U zemljama s vrlo ograničenim resursima serologija je dovoljna za postavljanje dijagnoze. (21)

Slijedom navedenoga, kliničke smjernice predstavljaju važnu kariku prilikom donošenja odluka, ali konačnu odluku valja donijeti u skladu s duhom medicine temeljene na dokazima koja uz informaciju uzima u obzir kliničku procjenu liječnika te vrijednosti bolesnika. (14)