LVLijec VjesnLijecnicki VjesnikLijec. Vjesn.0024-34771849-2177Croatian Medical AssociationLV-146-42910.26800/LV-146-11-12-8ReviewAlbumini – siva zona indikacijaAlbumins – the gray zone of indicationsMurselovićTamara12BerićSanja12AdamVišnja Nesek12PenavićAnte12ĆosićVesna23MiškićBlaženka24Klinička bolnica Sveti Duh, ZagrebFakultet za dentalnu medicinu i zdravstvo OsijekPoliklinika Ćosić d. o. o., Slavonski BrodOpća Bolnica dr. Josip Benčević, Slavonski BrodAdresa za dopisivanje: Dr. sc. Tamara Murselović, dr. med., Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivnu medicinu, Klinička bolnica Sv. Duh, Sv. Duh 64, 10000 Zagreb, e-pošta: murselovict@yahoo.com
01202501202514611-12429436Croatian Medical Association2025Croatian Medical AssociationThis is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial No Derivatives (CC BY-NC-ND) 4.0 License.SAŽETAK
Albumini u modernoj medicini postoje više od osamdeset godina. Prva dokumentirana upotreba u kliničke svrhe opisuje se 1941. godine tijekom napada na Pearl Harbour, kao zamjena za plazmu kod sedmorice mornara s teškim opeklinama.1 Od tada se indikacije za primjenu albumina sve više šire. Već 1950-ih godina udomaćuju se u internoj medicini pri liječenju bolesnika s dekompenziranom cirozom jetre. Međutim, gotovo šest desetljeća nakon upotrebe albumina, jedna metaanaliza 1998. otkriva povećanje smrtnosti kod kritično bolesnih na terapiji albuminima.2 Diskusije i studije, koje se objavljuju već trideset godina, sučeljavaju se s istim problemom: povećavaju li albumini smrtnost u određenim skupinama bolesnika i koje su ispravne indikacije za njihovu primjenu? Prema smjernicama primjena albumina odobrena je za paracentezu bolesnika s cirozom jetre, gdje se odstranjuje veliki volumen ascitesa, kod renalnog zatajenja uslijed razvoja spontanog peritonitisa i hepatorenalnog sindroma te pri plazmaferezi. Albumini imaju pozitivne učinke pri velikim operativnim zahvatima kao što su transplantacije srca, pluća, jetre. U terapiji opeklina, izraženom nefrotskom sindromu, akutnom respiratornom distres sindromu, traumi mozga ili liječenju hipoalbuminemije kao pokazatelja malnutricije nema indikacija za primjenu albumina. Primjena albumina tijekom hemodijalize pokazala se uspješnom i učinkovitom, ali u studijama malih uzoraka.3 Važno su područje upotrebe albumina kritični bolesnici s razvojem sepse i septičkog šoka. Nekoliko velikih studija kao što su studija SAFE i studija ALBIOS provedene su kao metaanalize na velikom broju bolesnika, no nisu pružile kategorički odgovor u prilog smanjenju smrtnosti bolesnika liječenih albuminima kao volumnom nadoknadom u odnosu na kristaloidne tekućine. Cilj je ovog članka pregledom raspoložive literature prikazati preporuke u korištenju albumina u području kliničkog rada s kritično bolesnima u jedinicama intenzivnog liječenja. Literatura je dobivena pretragom baza podataka PubMed i Cochrane. Zaključno, u obilju znanstvenih studija, brojnih čimbenika koji utječu na odluke kliničara i često proturječnih rezultata, primjena albumina u određenim situacijama još uvijek je složena.
SUMMARY
Albumins have existed in modern medicine for more than 80 years. The first documented use for clinical purposes was described in 1941 during the attack on Pearl Harbour, as a substitute for plasma in seven sailors with severe burns. Since then, the indications for albumins and their application have been expanding. As early as the 1950s, they were used in internal medicine in the treatment of patients with decompensated cirrhosis of the liver. However, almost six decades after the use of albumin, a meta-analysis in 1998 revealed an increase in mortality in critically ill patients treated with albumins. Discussions and studies, which have been published for 30 years face the same problem: do albumins increase mortality in certain groups of patients and what are the correct indications for their use? The use of albumins according to the guidelines is approved for paracentesis in patients with cirrhosis of the liver, where a large volume of ascites is removed, for renal failure due to the development of spontaneous peritonitis, hepatorenal syndrome and plasmapheresis. Albumins have positive effects during major operations such as heart, lung, and liver transplants. There are no indications for the use of albumins in the treatment of burns, severe nephrotic syndrome, acute respiratory distress syndrome, brain trauma or the treatment of hypoalbuminemia as an indicator of malnutrition. The use of albumins during hemodialysis has been shown to be successful and effective, but in small sample studies. An important area of use of albumins is critical patients with the development of sepsis and septic shock. Several major studies, such as the SAFE study and the ALBIOS study, were conducted as meta-analyses on a large number of patients, but they did not provide a categorical answer in favor of a reduction in mortality in patients treated with albumins as volume replacement compared to crystalloid fluids. The aim of this article is to review the available literature and present recommendations for the use of albumins in the field of clinical work with critically ill patients in intensive care units. The literature was obtained by searching the PubMed and Cochrane databases. In conclusion, considering the abundance of scientific studies, numerous factors that influence the decisions of clinicians and often contradictory results, the use of albumins in certain situations is still complex.
Humani albumin je glavna plazmatska bjelančevina. Predstavlja ukupno polovicu svih bjelančevina (35 g/L do 50 g/L) plazme kod zdravog čovjeka. Dnevno se 10 do 15 g albumina sintetizira u hepatocitima i izlučuje u krvotok, a samo mali dio ostaje pohranjen u jetri. Među brojnim funkcijama najvažnije su kontrola koloidno-osmotskog tlaka plazme i transport brojnih spojeva u našem organizmu kao što su masne kiseline, bilirubin, vitamini, ioni te brojni lijekovi. (4) Primjena albumina u kliničkoj medicini seže unazad više od osamdeset godina. Prvi pročišćeni pripravak za kliničku upotrebu sintetiziran je 1940., a već sljedeće godine upotrijebljen je tijekom napada na Pearl Harbour kao zamjena za plazmu kod sedmorice opečenih mornara. (1–3) Albumin održava ravnotežu između intravaskularne i ekstravaskularne tekućine i odgovoran je za 75 – 80% koloidno-osmotskog tlaka u fiziološkim uvjetima. (5) U kritično oboljelih, posebno septičnih bolesnika, odnos koloidno-osmotskog tlaka i koncentracije albumina postaje kompleksan zbog promijenjene propusnosti membrana i povećanog transkapilarnog bijega tekućine. Bolje razumijevanje uloge endotelnog glikokaliksa baca novo svjetlo na ulogu koloidno-osmotskog tlaka u održavanju ravnoteže tekućina. Brojna istraživanja su opovrgnula Starlingovu teoriju tradicionalnog shvaćanja koloidno-osmotskog tlaka kao sile koja zadržava tekućinu unutar žile. Naime, intersticijski prostor obiluje bjelančevinama, no funkcionalna, održana krvožilna barijera, koju sačinjava endotelni glikokaliks u međudjelovanju s albuminom čini površni sloj endotela debljine 1 µm odgovornim za nepropusnost krvne žile. (6, 7) Brojni pokusi su dokazali da pri niskim koncentracijama albumina čak do 10 g/L ne dolazi do raspada glikokaliksa i izlaska tekućine u intersticijski prostor. Osim učinka na intravaskularni volumen, albumini imaju i brojna druga svojstva, uključujući transport lijekova i supstanci sintetiziranih u organizmu kao i antioksidativna svojstva. Antioksidativni učinci nastaju vezanjem određenih liganada: željeza i bakra uz albumin. Na taj način smanjuje se njihovo prooksidativno djelovanje. (8) Promjene u strukturi i koncentraciji albumina teško oboljelih u kritičnom stanju poremećuju homeostazu i metabolizam jedinke utječući na raspodjelu i učinak lijeka. (9) Vezanje i transport teikoplanina, ceftriaksona, ertapenema i drugih antibiotika kod kritično oboljelih s hipoalbuminemijom su smanjeni uz porast volumena distribucije i izlučivanja lijeka. Takve promjene dovode do neadekvatne antibiotske terapije, zahtijevajući prilagodbu doze lijeka. (9) U fiziološkim koncentracijama albumin je slaba kiselina. Smanjena koncentracija albumina u organizmu povećava anionski jaz, pasivno povećavajući koncentraciju bikarbonata i razvoj metaboličke alkaloze. (10) Albumin inhibira agregaciju trombocita, njegovi antikoagulantni učinci slični su heparinskim, no znatno slabiji. Svojim protuoksidativnim, protuupalnim i protuapoptotskim djelovanjem ublažava povećanu propusnost krvožilnog sustava, štiteći ga. (11) Stoga bi primjena sintetiziranog (proizvedenog) albumina kod kritično oboljelih mogla poboljšati njegove transportne sposobnosti, antioksidativni kapacitet i sposobnost endotela krvnih žila da smanji propusnost, iako mnogi fiziološki učinci albumina još uvijek nisu razjašnjeni. (12)
Metode
Pretražili smo baze podataka EMBASE i Medline putem javno dostupnog sučelja PubMed u vremenskom razdoblju od 1987. do 2024. godine. Sva pretraživana literatura objavljena je na engleskom jeziku. U pretraživanju smo koristili Booleanovu tehniku pretraživanja primjenom operatora ‘AND’, ‘OR’ i ‘NOT’. Kriteriji uključenja su pregledni članci, randomizirana kontrolirana ispitivanja i metaanalize o indikacijama, kontraindikacijama i terapijskoj primjeni albumina. U pretragu smo uključili pretklinička i klinička istraživanja. Kriteriji isključenja tijekom pretrage bili su članci koji nisu objavljeni na engleskom ili njemačkom jeziku, podatci dostupni samo u sažetcima, uvodnici i pisma uredniku. Prema pojmovima unutar popisa Medical Subject Headings (MeSH) Indexa Medicusa pretraživali smo pojmove albumins, hypoalbuminemia, sepsis, septic shock, cirrhosis, hepatorenal syndrome. Na temelju obrađenih podataka iz 68 radova odabranih putem identifikacije Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) napisan je ovaj pregledni članak. Prikaz dijagrama PRISMA: Figure 1.
Prisma flow chart of the search strategy and literature
Hipoalbuminemija
Hipoalbuminemiju definiramo razinom koncentracije serumskog albumina ispod 35 g/L, iako klinički značajna hipoalbuminemija nastaje kada se razina albumina spusti na 25g/L i niže. (13) Niska razina albumina povećava propusnost kapilara s posljedičnom raspodjelom tekućine iz intravaskularnog u intersticijski prostor. (14) Učestalo se javlja kod starijih, institucionaliziranih ili hospitaliziranih, pothranjenih bolesnika te kritično oboljelih u stanjima kao što je sepsa ili dekompenzirana ciroza jetre. Smanjena serumska koncentracija albumina može biti posljedica smanjene opskrbe stanica energijom i aminokiselinama, oslabljene sintetske funkcije jetre, gubitka albumina, pojačanog katabolizma tkiva ili poremećaja raspodjele albumina. (15) Hipoalbuminemija se učestalo javlja tijekom akutnog stadija bolesti. U patološkim stanjima kao što su infekcije, trauma, sepsa ili veliki operativni zahvati, razina serumskog albumina se spušta i do 10 – 15 g/L unutar tjedan dana od početka događaja. Razlozi tog pada su višestruki, a uključuju kombinaciju smanjene jetrene sinteze, povećanog bijega albumina u intersticijski prostor i ubrzanog katabolizma. (16) Smanjena sinteza albumina tijekom upalnog procesa djelomično se pripisuje produktima monocita, kao što su interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6) i faktor tumorske nekroze alfa (TNF-α) (engl. tumor necrosis factor alpha). (16, 17) Fiziološki pomak albumina iz kapilarnog u intersticijski prostor, tzv. „transkapilarni bijeg“, predstavlja 5% intravaskularnog volumena na sat, zato transkapilarni bijeg igra najvažniju ulogu u akutnim promjenama koncentracije serumskih albumina. (18, 19) U upalnim stanjima, a posebno u sepsi povećana kapilarna propusnost pospješuje gubitak albumina iz cirkulacije u intersticij pridonoseći razvoju hipoalbuminemije. Septičko stanje ubrzava proces gubitka albumina iz cirkulacije do trinaest puta brže nego u normalnim, fiziološkim okolnostima transkapilarnog bijega, što dovodi do velikog pada razine serumskog albumina. Povećani prijelaz albumina i vode u intersticij dovodi do relativnog razrjeđenja proteina u kapilarnoj mreži, smanjenog koloidno-onkotskog tlaka i posljedično tomu smanjenog izlaženja vode iz tkiva. (20) Hipoalbuminemija je često uzrokovana s više mehanizama, ovisno o dijagnozi. Tako kod ciroze jetre postoji oštećena sintetička funkcija jetre uz povećani transkapilarni bijeg albumina, isto kao kod dijabetesa melitusa, s tim da se sinteza albumina oporavlja uz terapiju inzulinom. Velike operacije dovode do pada koncentracije albumina smanjenim protokom limfe uz transkapilarni bijeg, a kod miksedema velika koncentracija albumina u intersticiju vezana je uz smanjen katabolizam. (21) Liječenje hipoalbuminemije infuzijama humanih albumina u najmanju je ruku problematično. Hipoalbuminemija je simptom, a ne primarni patološki proces. Stanje prirođene analbuminemije dokazuje da se može živjeti zdravo, bez simptoma bolesti. (22, 23) Stoga je umjesto liječenja same hipoalbuminemije ispravnije liječiti uzroke koji su do nje doveli.
Terapijska upotreba albuminaParacenteza velikog volumena kod zatajenja jetre
Prema recentnoj literaturi i smjernicama u određenim se stanjima primjena albumina preporučuje. Kod bolesnika s dekompenziranom cirozom jetre albumini se često koriste i kao nadoknada volumena i kao terapija, a najviše potvrdnih dokaza postoji za primjenu albumina nakon paracenteze velikog volumena (više od 5L ascitesa), za bolesnike s hepatorenalnim sindromom i spontanim bakterijskim peritonitisom. (24-26) Dreniranje velikog volumena može izazvati hemodinamsku nestabilnost. Kako bismo preduhitrili duboku hipotenziju kod bolesnika, preporučuje se nadoknada 8 grama albumina za svaku litru evakuiranog ascitesa, posebno kod prethodno hemodinamski nestabilnih bolesnika i onih koji imaju akutno bubrežno zatajenje, čak i kada je ukupna količina dreniranog ascitesa manja od 5 litara. Kako bi očuvali funkciju, bubrezi moraju imati hemodinamsku stabilnost. (19) Iako je studija ANSWER objavljena 2018. dokazala veće preživljavanje bolesnika s cirozom jetre i zatajenjem bubrega koji su uz standardnu terapiju dobivali i nadoknadu albumina kao lijek, ne kao volumenski nadomjestak, dvije druge studije MACHT i ATTIRE dokazale su da u pogledu zatajenja bubrega, infekcija i mortaliteta nije bilo značajne razlike u skupinama koje su primale albumine i onima koje nisu. (27-29) Stoga ne postoji preporuka za rutinsku nadoknadu albumina kod bolesnika s cirozom jetre. (30) Dugotrajna primjena albumina kod ciroze jetre i nekompliciranog ascitesa više ima značajke terapije lijekovima, a ne volumenske terapije u punom smislu.
Spontani bakterijski peritonitis
Spontani bakterijski peritonitis prati bolesnike s cirozom jetre i ascitesom. Nastaje bakterijskom translokacijom u ascites zbog intestinalne ishemije i oštećenja mukozne površine i intestinalnog epitela. Primjena albumina kod spontanoga bakterijskog peritonitisa sprječava hipovolemiju koja dovodi do akutnog zatajenja bubrega i povećane smrtnosti u toj skupini bolesnika, međutim velika metaanaliza iz 2019. na 812 referencija, autora Leặo i suradnika, pokazala je nepostojanje statistički značajne razlike u 30-dnevnom preživljavanju i prevalenciji bubrežne disfunkcije između skupina bolesnika koji su uz antibiotsku terapiju za spontani bakterijski peritonitis primali albumine i skupina koje nisu. (31, 32)
Hepatorenalni sindrom
Hepatorenalni sindrom je ozbiljna komplikacija kod bolesnika s cirozom jetre, a definira se prema prisutnosti portalne hipertenzije i odsutnosti bilo koje druge etiologije zatajenja bubrega. (21) Prva linija terapije u hepatorenalnom sindromu tipa 1 (sindrom brzog i progresivnog zatajivanja bubrega) jest terlipresin, sintetski analog vazopresina uz infuziju albumina. U ovoj kombinaciji albumini pridonose održavanju adekvatne perfuzije bubrega i oporavku bubrežne funkcije, (33, 34) međutim ne postoje indikacije za upotrebu albumina kao samostalne terapije. Terlipresin je uz albumine također uspješna terapija kod 60 – 70% bolesnika s hepatorenalnim sindromom tipa 2 (sindrom stabilnog ili polaganog bubrežnog zatajenja). (35)
Plazmafereza
Izmjena plazme u terapeutske svrhe, u kojima se plazma i njeni topivi sastojci otklanjaju iz tijela i zamjenjuju koloidnim ili kristaloidnim otopinama spašava organe, a često i život samog bolesnika. (36) Tijekom plazmafereze upotreba albumina se razmatra samo ako je izmjena volumena plazme ekstenzivna, što znači više od 20 mL/kg u jednom navratu. (21)
Sepsa
Sepsa je životno ugrožavajuće zakazivanje organa, stanje uzrokovano poremećajem kontrolnog odgovora na infekciju. (37) Septički šok nastaje kao pogoršanje sepse uz upotrebu vazopresora za održavanje srednjega sistoličkog tlaka iznad 65 mmHg i razine laktata iznad 2 mmola bez prisutnosti hipovolemije. (38) Sepsa i septički šok vodeći su razlog mortaliteta u jedinicama intenzivnog liječenja. (39) Unazad dva i pol desetljeća provedene su mnoge multicentričke studije kako bi se ispitala vrijednost albuminske terapije, napose u stanjima sepse i septičkog šoka. Metaanaliza Wilkes – Navickis iz 2001. godine, koja je obuhvatila 55 kontroliranih studija, nije dokazala opći benefit albuminske terapije. (40) Godine 2004. objavljena je velika studija SAFE na 6.997 bolesnika u kojoj se randomiziranim odabirom uspoređivala učinkovitost 4-postotnih albumina (koloid) i fiziološke otopine (kristaloid) u nadoknadi tekućine. Rezultati te studije nisu pokazali značajnu razliku u mortalitetu između skupina, dok su analize podskupina sugerirale prednost albumina pri septičkom šoku i štetnost 4-postotnih albumina kod bolesnika s teškom ozljedom mozga. (41-43) Sadašnje smjernice (snagom dokaza 2C) predlažu upotrebu albumina kao resuscitacijske otopine kod bolesnika sa sepsom/septičkim šokom, pogotovo ako bolesnici ne reagiraju na nadoknadu tekućine kristaloidima. (44, 45) U studiji SAFE bolesnici s teškom ozljedom mozga liječeni albuminom imali su lošiji ishod preživljenja od bolesnika tretiranih fiziološkom otopinom. Vjerojatni mehanizam povećanog mortaliteta odnosio se na povišen intrakranijalni tlak, a hipotono i hipoonkotsko svojstvo 4-postotnih albumina odigralo je presudnu ulogu. (43, 46) Nekoliko daljnjih, manjih studija kao što su: opservacijska studija SOAP 2005. godine, pilot studija Duboisa i suradnika na 100 bolesnika 2006. godine te metaanaliza 17 studija autora Delaneya i suradnika 2011. godine sugerirale su smanjenu smrtnost, poboljšanje funkcije organa u sepsi i bolje preživljenje bolesnika liječenih albuminima. (47-49) Međutim, već sljedeće dvije velike randomizirane, kontrolirane multicentričke studije EARSS na 798 bolesnika 2013. godine i ALBIOS na 1.818 bolesnika 2014. godine pokazuju da nema razlike u preživljenju odnosno smrtnosti između skupina bolesnika koje su dobivale albumine u terapiji i onih koji su dobivali fiziološku otopinu. (50) Surviving sepsis Campaign Guidelines 2013. godine uvrštava albumine kao resuscitacijsku otopinu kod sepse/septičkog šoka (snaga dokaza 2C) kada bolesnik zahtijeva velike količine kristaloida. Pregled studija prikazan je u Table 1.
Important studies in the investigation of the albumin effect on sepsis survival
Studija/Autor/ Study/Author
Časopis/Godina objave/ Journal/Year of publication
Broj ispitanika/ Patient population
Rezultati / Results
Wilkes MM, Navickis RJMetaanaliza 55 randomiziranih kontroliranih studija/ Wilkes MM, Navickis RJA meta-analysis of 55 randomized controlled trials
Ann Intern Med2001
3.504
Studija nije dokazala utjecaj albumina na ishod liječenja i smrtnost./ The study did not prove the effect of albumin on treatment outcome and mortality.
Studija SAFEMyburgh J, et al.Post-hoc retrospektivna studija/ SAFE studyMyburgh J et al.Post-hoc retrospective study
N Engl J Med2007
460
Studija je dokazala povećanu smrtnost kod ispitanika s teškom ozljedom mozga./ The study proved increased mortality in subjects with severe brain injury.
Studija SOAPVincent JL, et al.Opservacijska multicentrička studija/ SOAP studyVincent JL et al.Observational multicenter study
Crit Care2005
3.147
Studija je pokazala smanjenje preživljenja kod septičnih bolesnika na terapiji albuminom./ The study showed a reduction in survival in septic patients on albumin therapy.
Dubois MJ, et al.Prospektivna randomizirana pilot-studija/ Dubois MJ et al.Prospective randomized pilot study
Crit Care Med2006
100
Poboljšanje funkcije organa kod bolesnika sa sepsom/ Improving organ function in patients with sepsis
Delaney AP, et al.Pregledni rad i metaanaliza/ Delaney AP et al.Review and meta-analysis
Crit Care Med2011
1.977
Studija je pokazala sniženu smrtnost kod primjene albumina u sepsi./ The study showed reduced mortality with albumin in sepsis.
Charpentier J, Mira JPStudija EARSS/ Charpentier J, Mira JPEARSS study
Intens Care Med2011
798
Studija nije dokazala utjecaj albumina na ishod liječenja i smrtnost./ The study did not prove the effect of albumin on treatment outcome and mortality.
Studija ALBIOSCaironi P, et al.Multicentrička studija/ ALBIOS studyCarioni P et al.Multicenter study
N Engl J Med2014
1.818
Studija nije dokazala bolje preživljavanje u skupini bolesnika sa sepsom liječenih albuminima./ The study did not demonstrate better survival in the group of patients with sepsis treated with albumins.
Druge indikacije za upotrebu albumina
Primjena albumina dosta je raznovrsna i pokriva širi spektar indikacija. Postoje novi studijski podatci o upotrebi albumina u nadomjesnoj bubrežnoj terapiji za liječenje hipotenzije nastale tijekom dijalize (51) i za poboljšanje uklanjanja tekućine tijekom kontinuirane nadomjesne bubrežne terapije (engl. CRRT – continuous renal replacement therapy) (52). Randomizirana unakrsna studija objavljena 2021. godine pruža dokaze da bi bolesnici s hipoalbuminemijom mogli imati koristi od primjene dvadeset do dvadeset i pet postotnih albumina. U studiji je svaki bolesnik bio randomiziran na početku dijalize i intravenski je primijenjeno 100 ml fiziološke otopine ili 25% albumina. Primjena albumina prije dijalize rezultirala je manjim brojem epizoda hipotenzije. (50) Nedavno objavljena analiza studije RENAL dovela je do zaključka da je kontinuirana bubrežna nadomjesna terapija (CRRT) korištenjem 20-postotnih albumina kod hipoalbuminemičnih ispitanika rezultirala većom negativnom ravnotežom tekućine te se primjena albumina u ovom području može smatrati sigurnom. Međutim, važno je naglasiti da još uvijek nema velikih randomiziranih, kontroliranih studija za primjenu albumina tijekom nadomjesne bubrežne terapije. (53) Neka su istraživanja pokazala da istodobna primjena albumina može povećati diurezu stimuliranu furosemidom u hipoonkotskih bolesnika s akutnim respiracijskim distres sindromom odnosno akutnom ozljedom pluća. (54, 55) Nedavne studije praćenja (engl. tracer studies) pokazale su da tijekom velikih abdominalnih zahvata dolazi do transkapilarnih gubitaka albumina unutar prvog sata nakon početka operacije. Sukladno tomu perioperacijski se može uočiti smanjenje razine albumina u serumu. (56, 57) Iako se albumini ne preporučuju za korekciju hipovolemije ili hemodinamsku stabilizaciju jer njihova prednost pred kristaloidima nije dokazana, ako su druge terapijske mjere iscrpljene, može se u obzir uzeti albumine. (58) U kardiokirurgiji 5-postotni albumini koriste se za korekciju hipovolemije, hemodinamsku stabilizaciju i za takozvani „priming“ (pred-punjenje) uređaja za izvantjelesni krvotok. (58, 59) Naime, pokazalo se da 5-postotni albumini imaju prednost nad kristaloidima. Serumski laktati su bili povećani pri upotrebi kristaloida u odnosu na albumine i bile su potrebne veće količine otopina intraoperacijski. (60) Za bolesnike na veno-arterijskoj ekstrakorporealnoj membranskoj oksigenaciji postoji retrospektivna analiza koja govori u prilog albuminima pri boljem preživljenju bolesnika, no ovu retrospektivnu studiju trebaju potvrditi daljnja istraživanja. (61)
Gdje treba izbjegavati upotrebu albumina
Primjena albumina kod bolesnika s hipoalbuminemijom u najmanju je ruku kontroverzna, s obzirom na to da je hipoalbuminemija primarno simptom određenog stanja, a ne primarni proces. (20) Hipoalbuminemija predstavlja prognostički marker preživljenja kod akutno bolesnih, pri čemu je obrnuto proporcionalnih vrijednosti za preživljenje i duljinu boravka u bolnici. (62) Bez dodatnih indikacija albumini se ne bi trebali primjenjivati za korekciju hipoalbuminemije kod kritično bolesnih. (63) Opekline velikih površina prati gubitak proteina te su mnoge studije bile usmjerene na nadoknadu i nadomjesnu terapiju tekućina albuminima, međutim nije dokazan smanjeni mortalitet u odnosu na bolesnike tretirane kristaloidima. (63) Eventualna primjena 20-postotnih albumina ima smisla prema preporukama International Fluid Academy u bolesnika s teškim opeklinama u deresuscitacijskoj fazi, nakon inicijalne faze stabilizacije s ciljem smanjivanja tzv. „fluid creep“ gubitka tekućine iz tijela. (64) Prema studijama koje su analizirale upotrebu albumina kod ARDS-a i pneumonija nema značajnog poboljšanja oksigenacije pluća niti preživljenja u odnosu na kristaloidne otopine, stoga se ne daje preporuka za primjenu albumina u tim stanjima. (65) Kao što je ranije već spomenuto, 4-postotni i 5-postotni albumini kontraindicirani su kod ozljeda mozga zbog povećanja intrakranijalnog tlaka i razvoja edema mozga. (43, 46) Opterećenje natrijem, pogotovo kod bolesnika s hipernatrijemijom, još je jedan često zanemaren segment terapije albuminima. Naime, pripravci albumina sadrže u pravilu od 130 do 160 mmol/L natrija, tako 20-postotni albumini sa 100 do 130 mmola/L natrija, dani u količini od 300 mL dnevno, podižu razinu natrija u serumu za 30 do 39 mmola dnevno. (63)
Zaključak
Albumini su po pitanju neželjenih pojava sigurniji za upotrebu od drugih koloidnih otopina, (66) međutim skuplji su od svih ostalih resuscitacijskih otopina. Prema američkim analizama troškovne učinkovitosti upotreba albumina za sepsu i septički šok je isplativa. (67) Već više od sedam desetljeća koristimo albumine, često nediskriminirajuće kao tekućinu za reanimaciju bez uvida da nisu prikladni kod svih bolesnika i u svim stanjima. Kao rezultat velikih multicentričnih randomiziranih kontroliranih studija (68) uloga albumina u jedinicama intenzivnog liječenja postaje jasnija. Najveća kvaliteta dokaza postoji za njegovu upotrebu kod bolesnika s cirozom jetre i paracentezom velikog volumena ascitesa, spontanim bakterijskim peritonitisom i hepatorenalnim sindromom. U slučajevima sepse i septičkog šoka, kada nadoknada kristaloidima nije dovoljna, indicirana je upotreba albumina. Za druge indikacije potrebne su daljnje analize i istraživanja. U svakom slučaju, kada ne možemo postići hemodinamsku stabilnost samo kristaloidnim otopinama, treba razmotriti upotrebu albumina.
INFORMACIJE O SUKOBU INTERESA
Autori nisu deklarirali sukob interesa relevantan za ovaj rad.
INFORMACIJA O FINANCIRANJU
Za ovaj članak nisu primljena financijska sredstva.
LITERATURAGarcovichMZoccoMAGasbarriniA. Clinical use of albumin in hepatology.Blood Transfus. 2009;7(4):268–77.20011638Cochrane Injuries Group Albumin. R. Human albumin administration in critically ill patients: Systematic review of randomised controlled trials.BMJ. 1998;317:235–40. 10.1136/bmj.317.7153.2359677209O’BrienZFinnisMGallagherMBellomoR. Early Treatment with Human Albumin Solution in Continuous Renal Replacement Patients.Blood Purif. 2021;50:205–13. 10.1159/00050989032818931Moman RN, Gupta N, Varacallo M. Physiology, Albumin. StatPearls [Internet]. 2022. Dostupno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459198/. [Pristupljeno 12. ožujka 2024.]FanaliGDi MasiATrezzaVMarinoMFasanoMAscenziP. Human serum albumin: from bench to bedside.Mol Aspects Med. 2012;33(3):209–90. 10.1016/j.mam.2011.12.00222230555MargarsonMPSoniN. Serum albumin: touchstone or totem?Anaesthesia. 1998;53(8):789–803. 10.1046/j.1365-2044.1998.00438.x9797524WoodcockTEWoodcockTM. Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy.Br J Anaesth. 2012;108(3):384–94. 10.1093/bja/aer51522290457RocheMRondeauPSinghNRTarnusEBourdonE. The antioxidant properties of serum albumin.FEBS Lett. 2008;582(13):1783–7. 10.1016/j.febslet.2008.04.05718474236UlldemolinsMRobertsJARelloJPatersonDLLipmanJ. The effects of hypoalbuminaemia on optimizing antibacterial dosing in critically ill patients.Clin Pharmacokinet. 2011;50(2):99–110. 10.2165/11539220-000000000-0000021142293FiggeJRossingTHFenclV. The role of serum proteins in acid-base equilibria.J Lab Clin Med. 1991;117(6):453–67.2045713VincentJL. Relevance of albumin in modern critical care medicine.Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2009;23(2):183–91. 10.1016/j.bpa.2008.11.00419653438American Thoracic Society. Evidence-based colloid use in the critically ill: American Thoracic Society Consensus Statement.Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(11):1247–59. 10.1164/rccm.200208-909ST15563641DuboisMJOrellana-JimenezCMerlotCDe BackerDBerreJLeemanMAlbumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients: A prospective, randomized, controlled, pilot study.Crit Care Med. 2006;34(10):2536–40. 10.1097/01.CCM.0000239119.57544.0C16915107CaironiPGattinoniL. The clinical use of albumin: the point of view of a specialist in intensive care.Blood Transfus. 2009;7(4):259–67.20011637Franch-ArcasG. The meaning of hypoalbuminaemia in clinical practice.Clin Nutr. 2001;20(3):265–9. 10.1054/clnu.2001.043811407875MoshageHJJanssenJAFranssenJHHafkenscheidJCYapSH. Study of the molecular mechanism of decreased liver synthesis of albumin in inflammation.J Clin Invest. 1987;79(6):1635–41. 10.1172/JCI1130003584463NicholsonJPWolmaransMRParkGR. The role of albumin in critical illness.Br J Anaesth. 2000;85(4):599–610. 10.1093/bja/85.4.59911064620CurryS. Lessons from the crystallographic analysis of small molecule binding to human serum albumin.Drug Metab Pharmacokinet. 2009;24(4):342–57. 10.2133/dmpk.24.34219745561BernardiMCaraceniPNavickisRJWilkesMM. Albumin infusion in patients undergoing large-volume paracentesis: a meta-analysis of randomized trials.Hepatology. 2012;55(4):1172–81. 10.1002/hep.2478622095893BallmerPEOchsenbeinAFSchütz-HofmannS. Transcapillary escape rate of albumin positively correlates with plasma albumin concentration in acute but not in chronic inflammatory disease.Metabolism. 1994;43(6):697–705. 10.1016/0026-0495(94)90117-17515458GattaAVerardoABolognesiM. Hypoalbuminemia.Intern Emerg Med. 2012;7Suppl 3:S193–9. 10.1007/s11739-012-0802-023073857GoldwasserPFeldmanJ. Association of serum albumin and mortality risk.J Clin Epidemiol. 1997;50(6):693–703. 10.1016/S0895-4356(97)00015-29250267GibbsJCullWHendersonWDaleyJHurKKhuriSF. Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity: results from the National VA Surgical Risk Study.Arch Surg. 1999;134(1):36–42. 10.1001/archsurg.134.1.369927128European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu; European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis.J Hepatol. 2018;69(2):406–60. 10.1016/j.jhep.2018.03.02429653741PozziMOsculatiGBoariGSerboliPColomboPLambrughiCTime course of circulatory and humoral effects of rapid total paracentesis in cirrhotic patients with tense, refractory ascites.Gastroenterology. 1994;106(3):709–19. 10.1016/0016-5085(94)90706-48119542Paugam-BurtzCLevesqueELouvetAThabutDAmathieuRBureauCManagement of liver failure in general intensive care unit.Anaesth Crit Care Pain Med. 2020;39(1):143–61. 10.1016/j.accpm.2019.06.01431525507CaraceniPRiggioOAngeliPAlessandriaCNeriSFoschiFGANSWER Study Investigators. Long-term albumin administration in decompensated cirrhosis (ANSWER): an open-label randomised trial.Lancet. 2018;391:2417–29. 10.1016/S0140-6736(18)30840-729861076SolàESoléCSimón-TaleroMMartín-LlahíMCastelloteJGarcia-MartínezRMidodrine and albumin for prevention of complications in patients with cirrhosis awaiting liver transplantation. A randomized placebo-controlled trial.J Hepatol. 2018;69(6):1250–9. 10.1016/j.jhep.2018.08.00630138685ChinaLFreemantleNForrestEKallisYRyderSDWrightGATTIRE Trial Investigators. A Randomized Trial of Albumin Infusions in Hospitalized Patients with Cirrhosis.N Engl J Med. 2021;384(9):808–17. 10.1056/NEJMoa202216633657293BigginsSWAngeliPGarcia-TsaoGGinèsPLingSCNadimMKDiagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases.Hepatology. 2021;74(2):1014–48. 10.1002/hep.3188433942342SortPNavasaMArroyoVAldeguerXPlanasRRuiz-del-ArbolLEffect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis.N Engl J Med. 1999;341(6):403–9. 10.1056/NEJM19990805341060310432325LeãoGSJohn NetoGJotzRFMattosAAMattosÂZ. Albumin for cirrhotic patients with extraperitoneal infections: A meta-analysis.J Gastroenterol Hepatol. 2019;34(12):2071–6. 10.1111/jgh.1479131353630ArroyoVTerraCGinèsP. New treatments of hepatorenal syndrome.Semin Liver Dis. 2006;26(3):254–64. 10.1055/s-2006-94729316850375CárdenasAGinèsP. Therapy insight: Management of hepatorenal syndrome.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006;3(6):338–48. 10.1038/ncpgasthep051716741553European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis.J Hepatol. 2010;53(3):397–417. 10.1016/j.jhep.2010.05.00420633946CervantesCEBlochEMSperatiCJ. Therapeutic Plasma Exchange: Core Curriculum 2023.Am J Kidney Dis. 2023;81(4):475–92. 10.1053/j.ajkd.2022.10.01736775691QayyumSShahidK. Fluid Resuscitation in Septic Patients.Cureus. 2023;15(8):e44317.37779759SingerMDeutschmanCSSeymourCWShankar-HariMAnnaneDBauerMThe Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).JAMA. 2016;315(8):801–10. 10.1001/jama.2016.028726903338RelloJValenzuela-SánchezFRuiz-RodriguezMMoyanoS. Sepsis: A Review of Advances in Management.Adv Ther. 2017;34(11):2393–411. 10.1007/s12325-017-0622-829022217WilkesMMNavickisRJ. Patient survival after human albumin administration. A meta-analysis of randomized, controlled trials.Ann Intern Med. 2001;135(3):149–64. 10.7326/0003-4819-135-3-200108070-0000711487482FinferSBellomoRBoyceNFrenchJMyburghJNortonRA comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med. 2004;350(22):2247–56. 10.1056/NEJMoa04023215163774FinferSMcEvoySBellomoRMcArthurCMyburghJNortonR. Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis.Intensive Care Med. 2011;37(1):86–96. 10.1007/s00134-010-2039-620924555SAFE Study InvestigatorsAustralian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials GroupAustralian Red Cross Blood Service; George Institute for International HealthMyburghJCooperDJFinferSBellomoRNortonRBishopNKai LoSVallanceS. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury.N Engl J Med. 2007;357(9):874–84.17761591ReinhartKPernerASprungCLJaeschkeRSchortgenFJohan GroeneveldABEuropean Society of Intensive Care Medicine. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients.Intensive Care Med. 2012;38(3):368–83. 10.1007/s00134-012-2472-922323076DellingerRPLevyMMRhodesAAnnaneDGerlachHOpalSMSurviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012.Crit Care Med. 2013;41(2):580–637. 10.1097/CCM.0b013e31827e83af23353941Van AkenHKKampmeierTGErtmerCWestphalM. Fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury: what is a SAFE approach?Curr Opin Anaesthesiol. 2012;25:563–5. 10.1097/ACO.0b013e328357227422825048VincentJLSakrYReinhartKSprungCLGerlachHRanieriVMIs albumin administration in the acutely ill associated with increased mortality? Results of the SOAP study.Crit Care. 2005;9(6):R745–54. 10.1186/cc389516356223DuboisMJOrellana-JimenezCMelotCDe BackerDBerreJLeemanMAlbumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients: A prospective, randomized, controlled, pilot study.Crit Care Med. 2006;34(10):2536–40. 10.1097/01.CCM.0000239119.57544.0C16915107DelaneyAPDanAMcCaffreyJFinferS. The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis: a systematic review and meta-analysis.Crit Care Med. 2011;39(2):386–91. 10.1097/CCM.0b013e3181ffe21721248514Caironi P, Tognoni G, Masson S, Fumagalli R, Pesenti A, Romero M, et al. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. 2014;370(15):1412–21. 10.1056/NEJMoa1305727.10.1056/NEJMoa1305727MacedoEKarlBLeeEMehtaRL. A randomized trial of albumin infusion to prevent intradialytic hypotension in hospitalized hypoalbuminemic patients.Crit Care. 2021;25(1):18. 10.1186/s13054-020-03441-033407747O’BrienZFinnisMGallagherMBellomoRRENAL Study Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Clinical Trials Group. Hyperoncotic Albumin Solution in Continuous Renal Replacement Therapy Patients.Blood Purif. 2022;51(7):590–9. 10.1159/00051795734515056HryciwNJoannidisMHiremathSCallumJClarkEG. Intravenous Albumin for Mitigating Hypotension and Augmenting Ultrafiltration during Kidney Replacement Therapy.Clin J Am Soc Nephrol. 2021;16(5):820–8. 10.2215/CJN.0967062033115729MartinGSMangialardiRJWheelerAPDupontWDMorrisJABernardGR. Albumin and furosemide therapy in hypoproteinemic patients with acute lung injury.Crit Care Med. 2002;30(10):2175–82. 10.1097/00003246-200210000-0000112394941MartinGSMossMWheelerAPMealerMMorrisJABernardGR. A randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury.Crit Care Med. 2005;33(8):1681–7. 10.1097/01.CCM.0000171539.47006.0216096441AmouzandehMNowakGJanuszkiewiczAWernermanJRooyackersONorbergÅ. Albumin mass balance and kinetics in liver transplantation.Crit Care. 2018;22(1):152. 10.1186/s13054-018-2053-629880012KomáromiAEstenbergUHammarqvistFRooyackersOWernermanJNorbergÅ. Simultaneous assessment of the synthesis rate and transcapillary escape rate of albumin in inflammation and surgery.Crit Care. 2016;20(1):370. 10.1186/s13054-016-1536-627846908Executive Committee of the German Medical Association on the Recommendation of the Scientific Advisory Board. Cross-Sectional Guidelines for Therapy with Blood Components and Plasma Derivatives: Chapter 5 Human Albumin – Revised.Transfus Med Hemother. 2016;43(3):223–32. 10.1159/00044604327403094RussellJANavickisRJWilkesMM. Albumin versus crystalloid for pump priming in cardiac surgery: meta-analysis of controlled trials.J Cardiothorac Vasc Anesth. 2004;18(4):429–37. 10.1053/j.jvca.2004.05.01915365922WeilerPHamikoMMellertFRoellWRoellMWelzCImpact of Crystalloid or Albumin Priming of the Heart-Lung Machine on Inhospital Outcome after Coronary Artery Bypass Surgery.Thorac Cardiovasc Surg. 2019;67(6):475–83. 10.1055/s-0038-166732830049018WengenmayerTSchrothFBieverPMDuerschmiedDBenkCTrummerGAlbumin fluid resuscitation in patients on venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) therapy is associated with improved survival.Intensive Care Med. 2018;44(12):2312–4. 10.1007/s00134-018-5443-y30430211VincentJLDuboisMJNavickisRJWilkesMM. Hypoalbuminemia in acute illness: is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials.Ann Surg. 2003;237(3):319–34. 10.1097/01.SLA.0000055547.93484.8712616115MayerhöferTWiedermannCJJoannidisM. Einsatz von Albumin: State of the art[Use of albumin: State of the art]. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2021;116(8):655–64. 10.1007/s00063-021-00875-434618163MalbrainMLNGLangerTAnnaneDGattinoniLElbersPHahnRGIntravenous fluid therapy in the perioperative and critical care setting: Executive summary of the International Fluid Academy (IFA).Ann Intensive Care. 2020;10(1):64. 10.1186/s13613-020-00679-332449147UhligCSilvaPLDeckertSSchmittJde AbreuMG. Albumin versus crystalloid solutions in patients with the acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis.Crit Care. 2014;18(1):R10. 10.1186/cc1318724405693BarronMEWilkesMMNavickisRJ. A systematic review of the comparative safety of colloids.Arch Surg. 2004;139(5):552–63. 10.1001/archsurg.139.5.55215136357GuidetBMosquedaGJPriolGAegerterP. The COASST study: cost-effectiveness of albumin in severe sepsis and septic shock.J Crit Care. 2007;22(3):197–203. 10.1016/j.jcrc.2006.11.00517869969Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials.BMJ. 1998;317(7153):235–40. 10.1136/bmj.317.7153.2359677209