S obzirom na zabilježene slučajeve invazivne pneumokokne bolesti u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti uznapredovala stadija, Upravni odbor Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju (HDNDT) Hrvatskoga liječničkog zbora donio je u svibnju 2017. godine odluku o izradi Preporuka/Smjernica za prevenciju pneumokoknih bolesti cijepljenjem u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti. Preporuke/Smjernice temelje se na relevantnoj medicinskoj literaturi: smjernicama Europskog društva za kliničku mikrobiologiju i zarazne bolesti i Svjetskog udruženja za zarazne bolesti i imunosne poremećaje te na Programu imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse za posebne skupine stanovništva Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo. U njihovoj su izradi sudjelovali nefrolozi, infektolozi i epidemiolozi. U Republici Hrvatskoj dostupne su dvije vrste pneumokoknog cjepiva koje se mogu primijeniti u odraslih: konjugirano cjepivo PCV13 i polisaharidno cjepivo PPSV23. U Preporukama/Smjernicama navedena je detaljna shema cijepljenja koje se preporučuje provesti u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti koji bubrežnu funkciju nadomještaju hemodijalizom, peritonealnom dijalizom, kandidati su za transplantacijsko liječenje ili su transplantirani i imaju jedan ili više komorbiditeta (šećernu bolest, kroničnu plućnu bolest, kroničnu srčanožilnu bolest, kroničnu uznapredovalu jetrenu bolest, kronični bubrežni bolesnici sa solidnim ili hematološkim tumorima te splenektomirani).
Considering the reported cases of invasive pneumococcal disease in advanced chronic kidney disease patients, in May 2017 the Steering Board of the Croatian Society of Nephrology, Dialysis and Transplantation (CSNDT) of the Croatian Medical Association issued a decision on the preparation of Guidelines for the prevention of pneumococcal diseases in patients with chronic kidney disease. The Guidelines are based on relevant medical literature, Guidelines of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, the World Association for Infectious Diseases and Immunological Disorders, and the Program for immunization, seroprophylaxis and chemoprophylaxis for special population groups of the Croatian Institute of Public Health. Nephrologists, infectologists and epidemiologists were involved in their development. There are two types of pneumococcal vaccine available in Croatia that can be used for adults, conjugated vaccine PCV13 and polysaccharide vaccine PPSV23. The Guidelines include planning and implementation of vaccination in chronic kidney disease patients who replace kidney function with hemodialysis, peritoneal dialysis, renal transplant, or are candidates for treatment by transplantation, having one or more comorbidities: diabetes mellitus, chronic pulmonary disease, chronic cardiovascular disease, chronic advanced liver disease, chronic kidney disease with solid or hematological tumors, and splenectomy.
S obzirom na zabilježene slučajeve invazivne pneumokokne bolesti u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti uznapredovala stadija, Upravni odbor Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju (HDNDT) Hrvatskoga liječničkog zbora donio je u svibnju 2017. godine odluku o izradi Smjernica za prevenciju pneumokoknih bolesti cijepljenjem u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti. Budući da je u Klinici za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ u Zagrebu tijekom protekloga petogodišnjeg razdoblja načinjena Baza oboljelih od invazivne pneumokokne bolesti (IPB) u kojoj je 5,95% bolesnika imalo i kroničnu bubrežnu bolest, a jedan bolesnik nadomještao je bubrežnu funkciju transplantatom, to je potrebu donošenja Smjernica dodatno aktualiziralo. Osim nefrologa, u izradu Smjernica uključeni su infektolozi i epidemiolozi. Smjernice se temelje na relevantnoj medicinskoj literaturi: smjernicama Europskog društva za kliničku mikrobiologiju i zarazne bolesti i Svjetskog udruženja za zarazne bolesti i imunosne poremećaje te na Programu imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse za posebne skupine stanovništva Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (Nacionalni program 2 – Program imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse za posebne skupine stanovništva i pojedince pod povišenim rizikom od tuberkuloze, hepatitisa A i B, bjesnoće, žute groznice, kolere, trbušnog tifusa, tetanusa, malarije, streptokokne bolesti, hemofilusa influence – invazivne bolesti, meningokokne bolesti, infekcije HPV-om u 2017. godini Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske). Izrada ovih Smjernica nije bila financijski potpomognuta.
Neinvazivne pneumokokne bolesti (sinusitis, otitis i nebakteriemijska pneumonija) pet su puta češće od invazivnih (bakteriemijska pneumonija, meningitis i sepsa) koje nastaju prodorom pneumokoka kroz sluznicu dišnog sustava u krvotok. (
Pneumokok je važan bakterijski čimbenik u nastanku upale pluća (izvanbolničke, ali i bolničke), vodećeg uzroka morbiditeta i mortaliteta u svijetu; oko 20% smrtonosnih infekcija donjega respiratornog trakta uzrokovano je pneumokokom. (
Čimbenici povezani s domaćinom / Factors associated with the host |
---|
dob ≤ 2 godine / age> 2 years |
dob ≥ 65 godina / age ≥ 65 years |
Visok rizik / High risk |
• infekcija HIV-om* / HIV* infection |
• nefrotski sindrom / nephrotic syndrome |
• tumor: solidni hematološki / tumor: solid hematologic |
• transplantacija koštane srži i solidnih organa / bone marrow transplantation, solid organs transplantation |
• autoimunosne bolesti / autoimmune diseases |
• imunosupresivna terapija i kortikosteroidi / immunosuppressive therapy and corticosteroid |
• imunodeficijencija / immunodeficiency |
Pod rizikom / Medium risk |
• kronična srčana bolest / chronic heart disease |
• kronična plućna bolest, kronična opstruktivna plućna bolest, emfizem i astma / chronic pulmonary disease; COPD**, emphysema and asthma |
• šećerna bolest / diabetes mellitus |
• funkcionalna ili anatomska asplenija / functional or anatomical asplenia |
• kronična jetrena bolest / chronic liver disease |
• kronična bubrežna bolest / chronic kidney disease |
Okolišni čimbenici / Environmental factors |
• prethodna virusna infekcija dišnog sustava (influenca) / previous viral infection of the respiratory system (influenza) |
• boravak u ustanovi (dom za starije i nemoćne osobe) / stay in the institution (home for the elderly and infirm) |
Bihevioralni čimbenici / Behavioral factors |
• pušenje / smoking |
• prekomjerna konzumacija alkohola / excessive alcohol consumption |
* HIV = virus humane imunodeficijencije / human immunodeficiency virus
** COPD = chronic obstructive pulmonary disease
Uznapredovala dob (> 65 godina) neovisni je čimbenik rizika od pneumokokne upale pluća, a komorbiditeti poput kronične opstruktivne plućne bolesti, kardiovaskularne bolesti, jetrene bolesti, kronične bubrežne bolesti te šećerne bolesti znatno dodatno povisuju rizik od pobola. Stopa hospitalizacije bolesnika s izvanbolničkom upalom pluća u zemljama EU-a i SAD-a iznosi od 30 do 60%, a u starijih od 60 godina rizik od smrti jest 10%. (
Pneumokokna upala pluća i IPB mogu se spriječiti cijepljenjem, koje je vrlo učinkovita javnozdravstvena strategija jer može smanjiti pobol, a time i sniziti troškove liječenja pneumokokne bolesti. (
U SAD-u je 2010. godine u kalendar cijepljenja (dječja dob) uvedeno 13-valentno konjugirano pneumokokno cjepivo (engl.
Istraživanje provedeno u Klinici za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ u Zagrebu (
U Republici Hrvatskoj dostupne su dvije vrste pneumokoknog cjepiva koje se mogu primijeniti za odrasle. (
Cjepivo / Vaccine | Osnovni serotipovi / Basic serotypes | Dodatni serotipovi / Additional serotypes | |
---|---|---|---|
Konjugirano / Conjugated | PCV13 | 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F | |
Polisaharidno / Polysaccharide | PPSV23 | svi gore navedeni osim 6A / All of the above, except 6A | 2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F, 33F |
PCV = pneumokokno konjugirano cjepivo / pneumococcal conjugate vaccine = 13-valentno konjugirano cjepivo = PCV13
PPSV = pneumokokno polisaharidno cjepivo / pneumococcal polysaccharide vaccine = 23-valentno polisaharidno cjepivo = PPSV23
PPSV23 | PVC13 | |
---|---|---|
antigen | polisaharidni / polysaccharide | konjugirani (CMV 197) / conjugated (CMV 197) |
Imunogenost od 2. mjeseca života / Immunogenicity from 2nd month of life | ne / no | da / yes |
Imunosna memorija / Immune memory | ne / no | da / yes |
Preporučena dob / Recommended age | od navršene 2. godine života / since the age of 2 years | u bilo kojoj životnoj dobi / at any age |
PPSV = pneumokokno polisaharidno cjepivo / pneumococcal polysaccharide vaccine = 23-valentno polisaharidno cjepivo = PPSV23
PCV = pneumokokno konjugirano cjepivo / pneumococcal conjugate vaccine = 13-valentno konjugirano cjepivo = PCV13
Na
cijepni status / vaccination status | početna doza / initial dose | dodatna doza / additional dose | |
---|---|---|---|
Odrasli u dobi od 65 godina ili više / Adults aged 65 years or more | Prethodno necijepljeni pneumokoknim cjepivom / Previously unvaccinated pneumococcal vaccine | 1 doza cjepiva PCV13 / 1 dose of PCV13 vaccine | 1 doza cjepiva PPSV23 (> 6 mjeseci nakon posljednje doze cjepiva PVC13) / 1 dose of PPSV23 (> 6 months after the last dose of PVC13 vaccine) |
Prethodno cijepljeni (PPSV23) / Previously vaccinated PPSV23 | 1 doza cjepiva PCV13 (> 1 godine nakon posljednje doze cjepiva PPSV23) / 1 dose of PCV13 vaccine (> 1 year after the last dose of the PPSV23 vaccine | nije potrebna / not necessary | |
Imunokompromitirane odrasle osobe* neovisno o životnoj dobi / Immuno-compromised adults * regardless of age | Prethodno necijepljeni pneumokoknim cjepivom / Previously unvaccinated pneumococcal vaccine | 1 doza cjepiva PCV13 / 1 dose of PCV13 vaccine | 1 doza cjepiva PPSV23 / 1 dose of PPSV23 vaccine |
Prethodno cijepljeni (PPSV23) / Previously vaccinated PPSV23 | 1 doza cjepiva PCV13 (> 1 godine nakon posljednje doze cjepiva PPSV23) / 1 dose of PCV13 vaccine (> 1 year after the last dose of the PPSV23 vaccine | 1 doza cjepiva PPSV23 / 1 dose of PPSV23 vaccine |
PPSV = pneumokokno polisaharidno cjepivo / pneumococcal polysaccharide vaccine = 23-valentno polisaharidno cjepivo = PPSV23
PCV = pneumokokno konjugirano cjepivo / pneumococcal conjugate vaccine = 13-valentno konjugirano cjepivo = PCV13
*Bolesnici s asplenijom ili bolešću srpastih stanica; bolesnici s primarnim imunodeficijencijskim poremećajima; bolesnici s infekcijom HIV-om; bolesnici sa solidnim ili hematološkim tumorima; bolesnici podvrgnuti presađivanju hematopoetskih matičnih stanica; kandidati za presađivanje solidnih organa i primatelji takvih organa; terminalna faza srčane, bubrežne, jetrene ili plućne bolesti; bolesnici s kroničnom upalnom bolešću koji primaju imunosupresivnu terapiju; kandidati za ugradnju umjetne pužnice. / Patients with asplenia or sickle cell disease; patients with primary immunodeficiency disorders; patients with HIV infection; patients with solid or hematological tumors; patients who undergo transplantation of hematopoietic stem cells; candidates for the transfer of solid organs and recipients of such organs; terminal phase of cardiac, renal, liver or pulmonary diseases; patients with chronic inflammatory disease receiving immunosuppressive therapy; and candidates for artificial insemination.
Skupina za ispitivanje cjepiva Europskog društva za kliničku mikrobiologiju i zarazne bolesti (
Europsko društvo za gerijatrijsku medicinu (
Svjetsko udruženje za zarazne bolesti i imunosne poremećaje (
Na međunarodne smjernice referira se i Program Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo iz 2016. godine o provođenju aktivne imunizacije radi prevencije pneumokoknih bolesti u visokorizičnih bolesnika. Cijepljenje protiv pneumokoknih bolesti nije obvezatno (na teret HZZO-a, distribucija preko HZJZ-a). (
Na temelju dosadašnjih spoznaja, literaturnih podataka i Programa Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo iz 2016. godine o provođenju aktivne imunizacije radi prevencije pneumokoknih bolesti u visokorizičnih bolesnika i osoba starijih od 65 godina možemo zaključiti:
Rizik od pneumokokne pneumonije i IPB-a povišen je u djece mlađe od 5 godina i odraslih starijih od 65 godina, u odraslih osoba s kroničnom plućnom bolesti, u onih sa srčanom, jetrenom i bubrežnom bolesti te pri stanjima imunodeficijencije (1A). (
Okolišni faktori poput virusne infekcije (npr., gripe) mogu povisiti rizik od razvoja IPB-a ili pneumokokne pneumonije (1A). (
Cijepljenjem odraslih protiv pneumokoknih bolesti smanjuje se pobol od IPB-a i pneumokokne pneumonije. Učinkovitost cjepiva nešto je manja u osoba starijih od 65 godina te u imunokompromitiranih bolesnika (1B). (
U imunokompromitiranih bolesnika, kao i kod osoba starijih od 65 godina cijepljenje protiv pneumokoknih bolesti polisaharidnim cjepivom PPSV23 manje je učinkovito pri smanjenju pobola od IPB-a, a nema sigurnih dokaza o uspješnosti sprječavanja pneumokokne pneumonije (1B). (
Cijepljenjem protiv pneumokoknih bolesti osoba starijih od 65 godina konjugiranim cjepivom PCV13 postiže se bolja zaštita nego kad se rabi polisaharidno cjepivo PPSV23, jer dolazi do smanjivanja kolonizacije pneumokokom u gornjim dišnim putovima i smanjivanja pobola ne samo od IPB-a nego i od pneumokokne pneumonije (1B). (
Ove se tvrdnje temelje na razinama i stupnjevima dokaza utvrđenima u smjernicama KDIGO (engl.
Razina utjecaja smjernica / Strength of recommendation | |||
---|---|---|---|
Razina / Level | na bolesnike / patients | na liječnike / clinicians | na odlučivanje / policy |
Razina 1. / Level 1 |
Većina bi bolesnika željela preporučenu terapiju / Most patients would like the recommended action | Kod većine bolesnika trebalo bi primijeniti preporučenu terapiju / The recommended action should be applied to most patients | Smjernica može biti osnova za preporučenu primjenu / The guideline may be the basis for the recommended application |
Razina 2. / Level 2 |
Velik broj bolesnika želio bi preporučenu terapiju / A large number of patients would like the recommended action | Različite opcije mogu biti primijenjene, potreban je individualni pristup / Various options can be applied, individual access is required | O smjernici valja raspraviti prije preporučene primjene / The guideline should be discussed prior to the recommended use |
Razina utjecaja smjernica / Level of evidence in the guidelines | ||
---|---|---|
Stupanj / Grade | kvaliteta dokaza / quality of evidence | značenje / meaning |
A | velika / high | Podaci potječu iz mnogostrukih randomiziranih kliničkih ispitivanja ili metaanaliza / Data come from multiple randomized clinical trials or meta analyses |
B | srednja / moderate | Podaci potječu iz jednoga randomiziranog kliničkog ispitivanja i velikih nerandomiziranih studija / Data come from a randomized clinical trial and large non-randomized studies |
C | malena / low | Usuglašeno mišljenje stručnjaka i/ili malih studija, retrospektivnih studija i registara / Aggreed opinion of experts and/or small studies, retrospective studies and registers |
HDNDT preporučuje provesti cijepljenje u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti: (
koji su kandidati za transplantacijsko liječenje ili su transplantirani (cijepljenje provesti prije transplantacije ili 2 – 6 mjeseci nakon nje),
koji nadomještaju bubrežnu funkciju hemodijalizom ili peritonealnom dijalizom,
koji su u završnom (V.) stadiju bubrežne bolesti i liječe se konzervativno,
koji su u stadijima I. – V. kronične bubrežne bolesti i imaju jedan ili više komorbiditeta (kronična plućna bolest, kronična srčanožilna bolest, kronična uznapredovala jetrena bolest, šećerna bolest),
koji su u stadijima I. – V. kronične bubrežne bolesti s primarnim imunodeficijencijama,
koji su u stadijima I. – V. kronične bubrežne bolesti i inficirani su virusom HIV-a,
koji su u stadijima I. – V. kronične bubrežne bolesti i splenektomirani su (cijepljenje provesti prije splenektomije ili 2 mjeseca nakon nje),
koji su u stadijima I. – V. kronične bubrežne bolesti sa solidnim ili hematološkim tumorima (cijepljenje provesti 3 mjeseca nakon završetka kemoterapije),
koji su u stadijima I. – V. kronične bubrežne bolesti s kroničnom upalnom bolešću i primaju imunosupresivnu terapiju.
13-valentno konjugirano pneumokokno cjepivo (PCV13) primjenjuje se jednokratno, intramuskularno (R Prevenar 13, Pfizer).
23-valentno polisaharidno cjepivo (PPSV23) primjenjuje se intramuskularno ili supkutano jedanput u 5 godina, ali za starije od 65 godina u trenutku prvog cijepljenja primjenjuje se jednokratno (R Pneumo 23, Pneumovax 23, Merck Sharp & Dohme Corp).
Opće kontraindikacije za cijepljenje jesu akutne bolesti, febrilna stanja, preosjetljivost na komponente cjepiva.
Potrebno je provjeriti je li bolesnik dosad cijepljen i kojom vrstom cjepiva (anamneza, lokalna epidemiološka služba, liječnici obiteljske medicine).
Ako bolesnik nije prije cijepljen, preporučuje se prvo primijeniti 13-valentno konjugirano pneumokokno cjepivo (PCV13) u jednoj dozi, intramuskularno, a zatim, nakon 6 mjeseci do godinu dana primijenite 23-valentno polisaharidno cjepivo (PPSV23) u jednoj dozi, intramuskularno ili supkutano (docjepljivanje cjepivom PPSV23 ponovite za 5 godina u mlađih od 65 godina).
Ako je bolesnik prije cijepljen 13-valentnim konjugiranim pneumokoknim cjepivom (PCV13), nakon 6 mjeseci do godinu dana primijenite 23-valentno polisaharidno cjepivo (PPSV23) u jednoj dozi, intramuskularno ili supkutano (docjepljivanje cjepivom PPSV23 ponovite za 5 godina u mlađih od 65 godina).
Ako je bolesnik prije cijepljen 23-valentnim polisaharidnim cjepivom (PPSV23), potrebno je nakon godinu dana primijeniti 13-valentno konjugirano pneumokokno cjepivo (PCV13) u jednoj dozi, intramuskularno (docjepljivanje cjepivom PPSV23 ponovite za 5 godina nakon prve primjene u mlađih od 65 godina).
Iako se cijepljenje smatra jednom od najdjelotvornijih i najisplativijih javnih zdravstvenih mjera koje se mogu poduzeti, stopa cijepljenja odraslih osoba ne zadovoljava. Prevencija pneumokoknih bolesti u odraslih osoba s kroničnim komorbiditetima i u starijih od 65 godina bez obzira na komorbiditete snižava stope pobola, hospitalizacija i smrtnosti, kao i zdravstvene troškove, a poboljšava kvalitetu života. Kronična bubrežna bolest vrlo je često praćena komorbiditetima, osobito u predzavršnom i završnom stadiju, kada se bubrežna bolest nadomješta transplantatom ili dijalizom. Cjepiva PCV13 i PPSV23 klinički su učinkovita, dobro su podnošljiva i mogu se rabiti za individualnu zaštitu odraslih osoba od pneumokokne pneumonije i IPB-a.