Sedamdesetogodišnja pacijentica u postmenopauzi javila se u hitnu službu Klinike zbog oštrih kontinuiranih bolova u zdjelici i donjem abdomenu u trajanju od 24 sata. Bol je opisivala kao kontinuiranu, ali oštru bol, refraktornu na analgetsku terapiju neopioidnim antalgeticima. Bol je dominantno lokalizirana u donji lijevi kvadrant abdomena sa širenjem periumbilikalno. Uz bol navodila je mučninu te je u više navrata povratila želučani sadržaj. Pacijentica je negirala prethodne ginekološke bolesti i operativne zahvate, no nije bila na rutinskom ginekološkom pregledu barem posljednjih deset godina. Također, navela je dispareuniju posljednje dvije godine s progresivnim pogoršanjem. Bila je u postmenopauzi posljednjih trideset godina te je negirala krvarenja u postmenopauzi. Pri pregledu pacijentica je bila urednih vitalnih parametara, afebrilna. Javljala je difuznu bolnost pri palpaciji abdomena bez defansa i peritonealnog nadražaja. Bimanulanim ginekološkim pregledom palpirana je tumorska tvorba u zdjelištu i donjem abdomenu promjera oko 15 cm, osjetljiva na palpaciju, bez mogućnosti razlikovanja u odnosu na uterus i adneksa. Učinjen je transvaginalni ultrazuk kojim je opisan uterus uredne veličine s manjim transmuralnim miomima dimenzija 15 – 20 mm. Straga iza uterusa prikazana je hipoehogena solidna tvorba dimenzija 13,5 × 12,8 × 9 cm bez detektabilnog protoka (Figure 1a i Figure 1b). Izmjereno je 2 cm slobodne tekućine u dnu kavum Douglasi. Učinjen je MSCT zdjelice kojim je također opisana velika tvorba u zdjelištu bez mogućnosti jasne detekcije podrijetla navedene tvorbe. Po prijmu u bolnicu u laboratorijskim nalazima pacijentica je imala urednu crvenu krvnu sliku i mirne upalne parametre, uz povišen tumorski marker CA 125 (111 U/mL). Kliničkim i ultrazvučnim pregledom postavljena je sumnja na torkvirani pedunkularni subserozni miom ili adneksalnu torziju posljedično fibromu jajnika. S obzirom na perzistiranje tegoba, tijekom opservacije i obrade na odjelu gdje je primala parenteralnu analgetsku terapiju nije bilo poboljšanja kliničke slike, odlučeno je učiniti operativni zahvat eksplorativne laparotomije. Od trenutka hospitalizacije do kirurškog zahvata prošlo je 48 sati. Učinjena je laparotomija po Pfannenstielu. Intraoperativni nalaz odgovarao je višestrukoj lijevostranoj torziji adneksa oko infundibulopelvičnog ligamenta. Oba jajnika bila su uvećana sa solidnim tvorbama, lijevi dimenzija 11,5 × 8 × 8 cm, a desni 4,5 × 2,5 × 2 cm (Figure 2). Tijekom operativnog zahvata učinjena je detorkvacija adneksa, no bez povrata cirkulacije. S obzirom na dob pacijentice i intraoperativni nalaz učini se totalna abdominalna histerektomija s obostranom salpingoovarijektomijom. Patohistološki nalaz zaključio je dijagnozu obostranih fibroma jajnika u kojima su opisana žarišta nekroze, no nasreću uz odsutnost maligniteta. Postoperativni tijek je protekao uredno, bez komplikacija.

Prema trenutno dostupnim podatcima iz literature torzija se u postmenopazualnih pacijentica javlja vrlo rijetko uz različitu kliničku prezentaciju u odnosu na kliničku sliku u pacijentica generativne dobi. Većina slučajeva javlja se u pacijentica reproduktivne dobi, sa srednjom dobi pojavnosti ovarijalne torzije između 29 i 33,5 godina života, a torzija čini 2,7% svih hitnih kirurških intervencija u žena. U retrospektivnom kohortnom istraživanju provedenom od strane Cohena i suradnika 57% pacijentica u postmenopauzi navodilo je tupu kontinuiranu bol, dok je glavni simptom u čak 86% premenopauzalih pacijentica oštra, naglo nastala bol u zdjelici. (2) Drugi simptomi se pojavljuju nevezano za dob te su vrlo nespecifični, a uključuju mučninu, povraćanje te se učestalo navode u pacijentica u hitnoj službi. (9-11) S obzirom na nespecifičnu kliničku prezentaciju i rijetkost ovog stanja, produljeno je vrijeme do postavljanja točne dijagnoze, kao što je slučaj i s našom pacijenticom gdje je od prijma do operativnog zahvata proteklo oko 48 sati. Prolongiran period do postavljanja dijagnoza također može biti posljedica provođenja ekstenzivnije obrade u pacijentica koje imaju tvorbu otvorene etiologije u zdjelici uz tupe, kontinuirane bolove, pogotovo u postmenopauzi zbog sumnje na malignitet. Transvaginalni ultrazvuk i doplerska mjerenja najdostupnije su i najraširenije dijagnostičke metode koje se najčešće prve provode kod pacijentica s tumorskom tvorbom u zdjelištu i bolovima u abdomenu.

Internacionalni sustav analize tumora jajnika (IOTA) i tumorski marker CA-125 mogu pomoći pri postavljanju sumnje na maligni proces. (12) Druge dijagnostičke metode, uključujući CT i MR, imaju oskudnu ulogu u postavljanju hitne dijagnoze torzije adneksa, ali mogu koristiti pri razlikovanju benignih i malignih stanja. (9, 11)

Jedan od najčešćih rizičnih čimbenika za torziju adneksa jest prisutnost tumorske solidne tvorbe ili ciste jajnika veće od 5 cm. (11) Fibromi jajnika su najčešće benigne solidne tvorbe jajnika te čine 1–6% svih tumora jajnika. (13, 14) Ovi tumori se najčešće dijagnosticiraju u postmenopauzalnih pacijentica s medijanom pojavnosti u dobi iznad 50 godina života, iako se mogu pojaviti u svakoj životnoj dobi. Najčešće su unilateralni. Iako se najčešće lako dijagnosticiraju pri ultrazvučnom pregledu, u nekim slučajevima može biti teže razlikovati fibrom od drugih solidnih tumora poput mioma s obzirom na sličnost u ultrazvučnom nalazu. (13, 14)

U slučajevima torzije, edem i povećanje volumena opisane tvorbe mogu doprinjeti postavljanju krive dijagnoze. U našem slučaju, razlikovanje uterinog ili adneksalnog podrijetla opisane tvorbe nije bilo moguće niti nakon učinjene MSCT pretrage.

Terapija adneksalne torzije isključivo je kirurška. (11) U postmenopauzalnih pacijentica ne postoji problem očuvanja fertiliteta, što omogućuje radikalnije operativne zahvate, klasičan kirurški pristup, koji je potreban i radi isključivanja maligniteta. Budući da maligni procesi jajnika nisu rijedak nalaz u pacijentica u postmenopauzi, pripreme za ekstenzivnije zahvate trebaju biti raspravljene s pacijenticom. (9) Preoperativno fokus liječenja je na adekvatnoj analgeziji i primjeni antiemetika do samoga operativnog zahvata. U postmenopauzalnih pacijentica jednostrana adneksektomija je preporučena radi prevencije ponavljajućih torzija. Cohen i suradnici opisali su da otprilike jedna od deset pacijentica koje boluju od torzije također u pozadini boluju od malignog procesa jajnika, stoga poluelektivan pristup može biti predložen pacijenticama tijekom provođenja ekstenzivnije obrade kod tvorba otvorene etiologije.

Adneksalna torzija u postmenopauzalih pacijentica rijetka je patologija, no treba biti razmotrena pri pregledu takvih pacijentica u ordinacijama hitne medicine kada se javljaju zbog bolova u abdomenu i zdjelici, pogotovo uz prisutnost adneksalnih tvorbi ili tvorbi u zdjelištu. Diferencijalna dijagnoza uključuje druge tvorbe u zdjelištu kao što su miomi, ali i maligni procesi. S obzirom na veću pojavnost maligniteta u pacijentica u postmenopauzi, poluelektivni kirurški pristup može biti preporučen pacijenticama tijekom dijagnostičke obrade po prijmu, ali uz adekvatnu analgeziju i antiemetsku terapiju za vrijeme čekanja operativnog zahvata. Nespecifičnost simptoma i kliničke slike dovodi do zakašnjenja u postavljanju konačne dijagnoze, kao što je bio i slučaj s našom pacijenticom. Postavljanje dijagnoze adneksalne torzije može biti otežano u slučajevima velikih fibroma jajnika, koji mogu nalikovati na subserozne miome s obzirom na svoju ehogenost i ultrazvučnu sliku. Postavljanje konačne dijagnoze može biti još dodatno otežano u slučajevima torzije uz razvoj edema i povećanja volumena adneksa, što dovodi do postavljanja krive dijagnoze.

Etička komisija Kliničkoga bolničkog centra Zagreb odobrila je ovaj prikaz slučaja (broj odobrenja 02/013 AG).