Prvorotka životne dobi od 26 godina primljena je u Klinički bolnički centar Zagreb nakon što je ultrazvuk abdomena u četvrtom mjesecu trudnoće potvrdio tešku cirozu jetre. Dijagnoza NAFLD-a bila joj je poznata unazad više od deset godina, a otkrivena je slučajno tijekom hospitalizacije zbog sinkope. Nakon toga nije nastavila redovite kontrole kod gastroenterologa sve do trudnoće. Nakon ultrazvuka abdomena u četvrtom mjesecu trudnoće, FibroScan je potvrdio visoku tvrdoću te poremećenu sintetsku funkciju jetre. Ezofagogastroduodenoskopijom u 29. tjednu trudnoće otkriveni su varikoziteti jednjaka drugog stupnja sa znakovima crvenih mrlja (engl. red whale marks), kao i portalna gastropatija drugog stupnja. Uveden je propranolol 20 mg dnevno za primarnu profilaksu varikoznog krvarenja.

Preoperativno liječenje je provedeno unutar multidisciplinarnog tima sastavljenog od gastroenterologa, hematologa, ginekologa i anesteziologa. Hematološka obrada pokazala je tešku koagulopatiju s trombocitopenijom (23 x 10⁹/L) i sniženim razinama fibrinogena (1 g/L), faktora II (0,51 kIU/L), faktora VII (0,64 kIU/L), faktora X (0,68 kIU/L), faktora XIII (fXIII) (0,35 kIU/L) te sniženim aktivnostima proteina C (50,6%) i antitrombina (61,6%). Aktivnost von Willebrandova faktora bila je izrazito povišena (>600%). S obzirom na potrebu za brzim porastom koncentracije trombocita te potencijalne majčine i fetalne rizike povezane s primjenom kortikosteroida, inicijalno je provedena terapija intravenskim imunoglobulinom (40 g dnevno kroz tri dana), koja nije poboljšala trombocitopeniju. Zbog očite dekompenzacije kronične bolesti jetre, znakova portalne hipertenzije i refraktorne trombocitopenije, donesena je odluka o dovršenju trudnoće carskim rezom u 32. tjednu gestacije.

Uslijed inicijalno niskih vrijednosti (0,35 kIU/L), terapija fXIII, 1250 IU dnevno, provedena je tijekom tri dana prije carskog reza, s ciljem postizanja vrijednosti iznad 0,5 kIU/L. Ciljana vrijednost je postignuta s obzirom na koncentraciju fXIII od 0,62 kIU/L dan prije planirane operacije. Deksametazon u dozi od 12 mg dnevno primijenjen je tijekom dva dana prije operacije radi sazrijevanja fetalnih pluća.

Na dan operacije postavljena su dva periferna venska puta širokih lumena i arterijska kanila za invazivno praćenje tlaka. Primijenjeno je 50 mg/kg fibrinogena (ukupno 5 g) i osam doza trombocita istodobno s ultrazvučno vođenim postavljanjem centralnoga venskog katetera u unutarnju jugularnu venu. Pacijentica je primila profilaksu metoklopramidom (10 mg), solumedrolom (80 mg) i traneksamičnom kiselinom (1 g). Nalaz rotacijske tromboelastometrije (engl. rotational thromboelastometry – ROTEM) učinjen je neposredno prije transporta u operacijsku dvoranu (Figure 1). Krvni pripravci bili su unaprijed pripremljeni u slučaju masivnoga intraoperativnog krvarenja.

Opća anestezija je odabrana umjesto neuroaksijalnih tehnika zbog visokog rizika od spinalnog i/ili epiduralnog hematoma uslijed teške koagulopatije i trombocitopenije. Tijekom zahvata primijenjen je standardni monitoring uz aktivno grijanje, invazivno mjerenje arterijskog tlaka, praćenje diureze i dubine anestezije bispektralnim indeksom (engl. bispectral index – BIS). Indukcija u brzom slijedu provedena je remifentanilom (1 µg/kg), propofolom (2,5 mg/kg) i rokuronijem (1 mg/kg), nakon čega je pacijentica intubirana klasičnom laringoskopijom i mehanički ventilirana. Anestezija je održavana kombinacijom sevoflurana te smjesom kisika i dušikovog oksidula (50:50). Slika 2 prikazuje intraoperativni hemodinamski profil.

Muško novorođenče (1950 g, Apgar 7/9) rođeno je nekoliko minuta nakon početka operacije. Nakon presijecanja pupkovine primijenjen je oksitocin (3 IU u bolusu, 20 IU u kontinuiranoj infuziji), antibiotska profilaksa cefazolinom (2 g) te fentanil (5 µg/kg) i midazolam (0,05 mg/kg).

Tijekom zahvata profilaktički su primijenjeni dodatnih 2 g fibrinogena i osam doza trombocita. Procijenjeni gubitak krvi bio je oko 700 ml te je nadoknađen s 750 ml kristaloidne otopine. Aspirirano je približno 2000 ml ascitesa, nakon čega je postavljen abdominalni dren. Nakon ekstubacije uz primjenu 200 mg sugamadeksa pacijentica je premještena u jedinicu intenzivnog liječenja.

Postoperativna anemija liječena je intravenskim željezom peti dan nakon zahvata (željezova karboksimaltoza 1000 mg). Dinamika koagulacijskih parametara te hemoglobina i hematokrita prikazana je u Table 1.

Postoperativno je zabilježen dobar odgovor na terapiju ascitesa (furosemid 40 mg + spironolakton 100 mg), koja je uvedena drugoga postoperativnog dana. Hipoalbuminemija je liječena primjenom 200 ml 20% albumina dnevno, kroz ukupno sedam dana. Umjesto propranolola uveden je karvedilol 6,25 mg dnevno za daljnju prevenciju krvarenja iz varikoziteta jednjaka.

Perioperativna tromboprofilaksa uključivala je elastične kompresijske čarape i enoksaparin 20 mg dnevno subkutano, počevši od prvoga postoperativnog dana. Pacijentica je bila stabilna te je otpuštena iz intenzivne njege drugoga postoperativnog dana, a iz bolnice dvanaestoga dana. Na dan otpusta uveden je avatrombopag 40 mg dnevno za liječenje trombocitopenije.

Dva tjedna nakon porođaja, pacijentica je prezentirana timu za transplantaciju jetre. MELD (engl. model for end-stage liver disease) rezultat bio je 11 te je odmah stavljena na nacionalnu listu čekanja. Četiri mjeseca nakon porođaja, uslijed kliničkog poboljšanja (MELD 9) pacijentica je uklonjena s transplantacijske liste. Elektivna ligacija varikoziteta jednjaka učinjena je u dva navrata: dva mjeseca te potom godinu dana nakon porođaja. Pacijentica je trenutno klinički stabilna i redovito se odaziva na kontrolne gastroenterološke preglede, uz dosadašnji opservacijski period u trajanju od godinu dana i sedam mjeseci.

Zbog hormonskih promjena koje utječu na jetrenu sintetsku funkciju, trudnoća je hiperkoagulabilno stanje, uz iznimku fXIII čija koncentracija tijekom trudnoće fiziološki opada uslijed povećane potrošnje. (1, 9) U trudnica s cirozom jetre tipično je narušena jetrena sintetska funkcija, što povećava rizik od postpartalnog krvarenja, osobito pri niskim razinama fibrinogena i fXIII. (10–20)

U opisanom slučaju učinjena je preoperativna profilaksa maksimalnim dozama koncentrata fibrinogena te preoperativna primjena fXIII radi održavanja koncentracije iznad 0,5 kIU/L. S obzirom na graničnu vrijednost fibrinogena, vidljivu iz nalaza ROTEM-a neposredno prije carskog reza (A5 = 10 mm u FIBTEM-u), odlučili smo se za primjenu dodatna 2 grama fibrinogena tijekom samog zahvata.

U kontekstu primarne hemostaze, zbrinjavanje teške preoperativne trombocitopenije bilo je ključno za prevenciju krvarenja, s obzirom na to da broj trombocita od 10–30 × 10⁹/L može izazvati krvarenje i pri minimalnoj traumi, dok razina ispod 50 ×10⁹/L predstavlja rizik od krvarenja tijekom kirurškog zahvata. (21-23) Naša pacijentica nije reagirala na terapiju intravenskim imunoglobulinom, a agonisti receptora trombopoetina (engl. thrombopoietin receptor agonist – TPO-RA) nisu predstavljali terapijsku opciju zbog prolaska kroz posteljicu i nedovoljno dokazane sigurnosti u trudnoći. (24) Stoga je transfuzija koncentrata trombocita tijekom punkcije centralne vene i carskog reza bila jedina učinkovita strategija održavanja primarne hemostaze.

Carski rez je preferirana metoda dovršenja trudnoće u rodilja s cirozom, portalnom hipertenzijom i varikozitetima jednjaka jer vaginalni porođaj povećava intraabdominalni tlak i rizik od krvarenja iz varikoziteta. (25–27) S druge strane, carski rez povećava rizik od krvarenja kroz portalne kolaterale, kao i rizik od postpartalne tromboembolije, osobito imajući u vidu potencijalnu protrombotičku neravnotežu uzrokovanu cirozom jetre. (25, 28, 29) U našem slučaju, perioperativna tromboprofilaksa uključivala je kompresijske čarape i niske doze enoksaparina.

Neuroaksijalne tehnike anestezije za carski rez općenito se preferiraju u trudnica s cirozom jetre, ako ne postoje kontraindikacije. (25, 30) S obzirom na težinu preoperativne koagulopatije, opća anestezija bila je opravdana odluka u slučaju naše pacijentice.

Indukcija u opću anesteziju za carski rez tipično se izvodi bez primjene opioida zbog njihovog prolaska kroz posteljicu i posljedične depresije novorođenčeta. S obzirom na izostanak sistemske analgezije, laringoskopija i endotrahealna intubacija te kirurška stimulacija mogu potaknuti hipertenzivni odgovor i tahikardiju uslijed stimulacije simpatičkoga živčanog sustava. (31, 32) Kako bi se izbjegao porast sistemskog tlaka i opterećenje varikoziteta jednjaka, ultrakratkodjelujući opioid remifentanil primijenjen je tijekom indukcije u opću anesteziju. Nekoliko randomiziranih placebo-kontroliranih studija istraživalo je učinke remifentanila na majčine hemodinamske parametre i neonatalni ishod. (33-36) Premda spomenute studije imaju proturječne rezultate, metaanaliza iz 2019. potvrdila je sigurnost i učinkovitost remifentanila tijekom indukcije u opću anesteziju za carski rez. (33-37) U slučaju naše pacijentice, upotreba remifentanila pokazala se opravdanom s obzirom na stabilan hemodinamski profil tijekom kirurškog zahvata.

Ovaj prikaz slučaja naglašava važnost multidisciplinarnog i individualiziranog pristupa u vođenju trudnoće komplicirane dekompenziranom cirozom jetre, pri čemu perioperativna nadoknada fibrinogena i fXIII te transfuzija trombocita smanjuju rizik od krvarenja. Primjena remifentanila tijekom indukcije u opću anesteziju omogućava intraoperativnu hemodinamsku stabilnost. Pravilno planiranje i personalizirana strategija transfuzije i vođenja anestezije mogu osigurati siguran porođaj i povoljan ishod za majku i novorođenče, što može biti primjenjivo i u sličnim visokorizičnim situacijama.