Ustanoviti postiže li se terapijom prednizonom bolji oporavak zamjedbene nagluhosti nakon ratnih blast ozljeda unutarnjeg uha u odnosu na spontani oporavak.
Retrospektivna studija na 115 ispitanika, odnosno 183 ozljede unutarnjeg uha sa zamjedbenom nagluhošću nakon ratnih ozljeda. Skupina od 67 ispitanika (107 uha) primala je prednizon 7 dana u dozi 20 mg i nakon toga još 7 dana u dozi 10 mg. Preostalih 48 ispitanika (76 uha) u kontrolnoj skupini nije primalo nikakvu terapiju i kod njih je došlo do određenog stupnja spontanog oporavka.
Iako je u obje skupine ispitanika nakon 4 mjeseca praćenja došlo do značajnog oporavka sluha u odnosu na početno oštećenje (p<0,001), ispitanici koji su primali kortikosteroide (prednizon) imali su značajno bolji oporavak zamjedbene nagluhosti u odnosu na bolesnike u kontrolnoj skupini koji nisu primali nikakvu terapiju (p=0,002). Između početnih i završnih vrijednosti zamjedbene nagluhosti nije postojala korelacija niti u ispitivanoj niti u kontrolnoj skupini.
Terapija glukokortikoidima značajno poboljšava oporavak zamjedbene nagluhosti nakon ratnih blast ozljeda u odnosu na spontani oporavak. Na osnovi početnog nalaza sluha ne može se procijeniti očekivani oporavak sluha niti nakon liječenja glukokortikoidima niti nakon spontanog oporavka bez liječenja.
To establish whether a better recovery of sensorineural hearing loss can be achieved by a prednisone therapy immediately after a blast injury.
Retrospective study included 115 patients with 183 inner ear damages with sensorineural hearing losses subsequent to a blast injury. A group of 67 patients (107 ears) received 20 mg prednisone during first seven days and 10 mg prednisone during next seven days. Forty-eight patients (76 ears) in the control group did not receive any therapy.
Although both groups achieved a significant improvement in hearing threshold when compared to the initial hearing loss (p<0.001), the patients who received prednisone demonstrated a significantly better hearing recovery when compared to those who did not receive any therapy (p=0.002). The initial and final sensorineural hearing loss value did not correlate neither to the steroid group nor to the control group.
A steroid therapy significantly improves the recovery of sensorineural hearing loss caused by an inner ear blast injury. The initial value of sensorineural hearing loss cannot be used as a prediction for the final value of sensorineural hearing loss neither in a steroid treatment nor in a spontaneous recovery.
Blast ozljede javljaju se prilikom eksplozija tijekom ratnih zbivanja, terorističkih napada i nesretnih slučajeva. (
Uho je organ koji je iznimno osjetljiv na ozljedu zračnim blastom. Pritom su bitni udaljenost, jačina i smjer zračnog blasta u odnosu na uho te je li se eksplozija dogodila u otvorenom ili zatvorenom prostoru. (
Kao posljedica oštećenja bubnjića, slušnih koščica i drugih struktura srednjeg uha nastaje provodna nagluhost. Prilikom blast ozljede unutarnjeg uha dolazi do stvaranja zamjedbene nagluhosti. Vrlo velika zvučna energija koja se prilikom zračnog blasta oslobodi može uzrokovati mehanička oštećenja bazilarne membrane i drugih nježnih struktura unutarnjeg uha, ali može dovesti i do poremećaja u krvnoj opskrbi unutarnjeg uha, edema struktura unutarnjeg uha i slušnog živca, što uzrokuje privremeno ili trajno oštećenje slušnog puta i uzrokuje zamjedbenu nagluhost. Takva se nagluhost, prema različitim autorima, uz terapiju ili spontano, djelomično ili potpuno oporavi kod oko 60–90% ozlijeđenih. (
Tijekom Domovinskog rata zamjedbene nagluhosti u početku smo liječili infuzijama pentoksifilina i vitamina (
Cilj je ovoga istraživanja ustanoviti postiže li se terapijom prednizonom bolji oporavak zamjedbene nagluhosti nakon blast ozljeda u odnosu na spontano cijeljenje.
Tijekom rata u Hrvatskoj zbog ratnih blast ozljeda unutarnjeg uha liječili smo ukupno 619 bolesnika. Kod 301 bolesnika oštećenje je bilo jednostrano, a kod 318 obostrano, tako da smo ukupno liječili 937 oštećenja unutarnjeg uha sa zamjedbenom nagluhošću. Bilo je 612 muškaraca i 7 žena. Iako je većina bolesnika obrađena tijekom prva dva dana nakon blast ozljede, vrijeme od blasta do prvog pregleda i audiometrije variralo je od nekoliko sati do gotovo tri godine (medijan dva dana). Tristo šezdeset jedan bolesnik s 574 ozljede obrađen je tijekom prva tri dana nakon ozljede, a preostalih 258 bolesnika (363 ozljede) obrađeno je četvrtog dana nakon blasta ili kasnije.
U studiju su uključeni samo bolesnici koji nisu imali prethodnu bolest unutarnjeg uha, kojima su prvi pregled i tonska audiometrija učinjeni najmanje 16 sati i najkasnije 72 sata od blast ozljede te koji su redovito audiološki kontrolirani najmanje 4 mjeseca nakon ozljede. Tonska audiometrija je rađena na uređaju
Bolesnici koji su liječeni glukokortikoidima dobivali su prednizon tablete tijekom 14 dana i to prvih 7 dana u dozi od 20 mg jednom dnevno te drugih 7 dana u dozi od 10 mg jednom dnevno.
Dio bolesnika koji nije primio nikakvu terapiju prepušten je spontanom oporavku i oni su bili kontrolna skupina.
Kako bismo pratili oporavak oštećenja sluha kod različitih težina oštećenja sluha, bolesnike iz obiju skupina dodatno smo podijelili u tri približno podjednako velike podskupine prema razini oštećenja sluha: blaža oštećenja sluha (do 23,0 dB), umjerena oštećenja sluha (23,1–30,0 dB) i teža oštećenja sluha (30,1 dB i više).
Istraživanje je provedeno sukladno s etičkim načelima Deklaracije iz Helsinkija iz 2000. godine i njenim dopunama iz 2002. i 2004. godine. Etičko povjerenstvo KBC-a Zagreb na svojoj 126. redovnoj sjednici održanoj 25. studenog 2019. dalo je suglasnost za provođenje istraživanja, s obzirom da se isto ne kosi s etičkim načelima.
Svi podatci prikupljani su u računalnom programu
Prosječna vrijednost zamjedbene nagluhosti prije terapije u skupini ispitanika koji su primali glukokortikoide iznosila je 27,4±9,0 dB (u rasponu 13–47 dB), a u kontrolnoj skupini 27,3±7,4 dB (u rasponu 12–42 dB). Početne vrijednosti zamjedbene nagluhosti u tim dvjema skupinama nisu se značajno razlikovale (z = –0,354, p = 0,726, Mann-Whitneyev test). Na kraju studije u objema skupinama vrijednost zamjedbene nagluhosti statistički se značajno smanjila te se u skupini ispitanika koji su primali glukokortikoide nakon terapije promijenila na 16,3±10,1 dB (z = –8,89, p < 0,001, Wilcoxonov test), a u kontrolnoj skupini na 19,2±8,2 dB (z = –7,57, p < 0,001, Wilcoxonov test).
Nakon terapije glukokortikoidima sluh se u ispitivanoj skupini oporavio za 11,1±5,9 dB (u rasponu 0–23 dB), a u kontrolnoj skupini nakon spontanog oporavka zamjedbena nagluhost bila je manja za 8,0±4,4 dB (u rasponu 2–16 dB). Razlika između skupina u vrijednostima oporavka sluha bila je statistički značajna (z = 3,126, p = 0,002, Mann-Whitneyev test) (
Prije terapije (dB) / Before therapy (dB)a | Oporavak sluha (dB) / Hearing loss recovery (dB)b | |
---|---|---|
Skupina koja je primala glukokortikoide / Glucocorticoid group | 27,4±9,0 | 11,1±5,9 |
Kontrolna skupina / Control group | 27,3±7,4 | 8,0±4,4 |
a Mann-Whitneyev test, z = –0,354, p = 0,726; b Mann-Whitney test, z = 3,126, p = 0,002
Uspoređujući povezanost između početne vrijednosti zamjedbene nagluhosti i vrijednosti oporavka sluha u decibelima nismo dobili značajnu korelaciju niti u skupini liječenoj glukokortikoidima (Spearmanov koeficijent korelacije
Kada smo bolesnike koji su primali glukokortikoide podijeliti u podskupine, oporavak nagluhosti kod najblažih oštećenja bio je 10,3±4,6 dB, kod umjerenih oštećenja iznosio je 12,6±6,4 dB, kod težih oštećenja 10,3±6,3 dB i razlika među podskupinama nije bila značajna (H=3,068, p=0,216, Kruskal-Wallisov test). Kod bolesnika kod kojih je oporavak bio spontan (kontrolna skupina) oporavak nagluhosti u podskupini najblažih oštećenja bio je 8,2±4,1 dB, u podskupini umjerenih oštećenja iznosio je 7,2±3,8 dB, a kod težih oštećenja 8,7±5,0 dB. Niti među podskupinama kontrolne skupine razlika nije bila značajna (H=1,933, p=0,380, Kruskal-Wallisov test).
Predominantni oblik audiometrijskog zapisa među našim ispitanicima bilo je oštećenje sluha koje je najteže zahvatilo frekvencije 4000Hz, 6000 Hz i 8000 Hz s približno podjednakom težinom oštećenja u navedenim trima frekvencijama. Dublje frekvencije do 1000 Hz najmanje su bile zahvaćene oštećenjem.
Prosječna vrijednost zamjedbene nagluhosti kod naših bolesnika neposredno nakon ozljede iznosila je oko 27 dB i nije se značajno razlikovala između skupine koja je primala glukokortikoide i kontrolne skupine koja nije primala nikakvu terapiju. Tijekom četiri mjeseca, koliko je iznosio period praćenja nakon blast ozljede, zamjedbena nagluhost se značajno oporavila u ispitivanoj skupini koja je primala glukokortikoide, ali značajan spontani oporavak postignut je i u kontrolnoj skupini bolesnika koja nije primala nikakvu terapiju. Zbog toga je u procjeni uspjeha terapije teško odrediti koji je dio oporavka sluha posljedica spontanog oporavka, a koji dio je posljedica terapije. Uspješnost pojedine terapije pratili smo vrijednošću oporavka zamjedbene nagluhosti na kraju perioda praćenja od četiri mjeseca. Veći oporavak sluha od 11,1 dB dobili smo u skupini bolesnika liječenih glukokortikoidima, dok je nešto manji (8,0 dB) bio u kontrolnoj skupini. Uspoređujući oporavak sluha nakon terapije dobili smo značajno bolji oporavak nakon terapije glukokortikoidima (prednizon) u odnosu na kontrolnu skupinu sa spontanim oporavkom (p = 0,002). U prethodnim istraživanjima (
U istraživanju smo željeli procijeniti možemo li veći oporavak sluha očekivati kod blažih oštećenja, tj. nižih vrijednosti zamjedbene nagluhosti neposredno nakon blasta ili kod težih oštećenja, tj. viših početnih vrijednosti zamjedbene nagluhosti. Korelacija između početnih vrijednosti sluha i oporavka sluha nije postojala ni u ispitivanoj niti u kontrolnoj skupini, što je pokazalo da se na osnovi početnog nalaza sluha ne može pretpostaviti koliko će se približno oporaviti sluh niti nakon terapije kortikosteroidima niti nakon spontanog oporavka. Također, između podskupina koje su imale različitu početnu težinu oštećenja sluha nije došlo do različitog oporavka sluha, kako među ispitanicima koji su primali terapiju (p=0,216) tako niti među bolesnicima kontrolne skupine (p=0,380), što pokazuje da približno sličnu vjerojatnost oporavka sluha možemo očekivati kod različitih težina oštećenja sluha.
Naša studija ima sva ograničenja retrospektivne studije. Značajniji rezultati postigli bi se prospektivnom randomiziranom i placebo-kontroliranom studijom. Međutim, to nije bilo moguće zbog ratnih zbivanja i hitnosti liječenja.
Prednosti studije su relativno velik broj bolesnika koji su audiološki obrađeni tijekom prva 72 sata nakon blast ozljede te praćeni kroz nekoliko mjeseci, što najčešće nije slučaj u studijama o ovoj tematici.
Terapija glukokortikoidima značajno poboljšava oporavak zamjedbene nagluhosti nakon ratnih blast ozljeda u odnosu na spontani oporavak. Na osnovi početnog nalaza sluha ne može se procijeniti očekivani oporavak sluha niti nakon liječenja glukokortikoidima niti nakon spontanog oporavka bez liječenja.