Artroskopija gležnja je kirurški zahvat koji se čini ili kao samostalan zahvat u prednjem, odnosno stražnjem dijelu gležnja ili kao zahvat u kojem se operacija u prednjem i stražnjem dijelu gležnja čini u istom aktu. Cilj je ovog istraživanja bio analizirati indikacije, komplikacije i učinkovitost artroskopskih zahvata tijekom kojih je načinjena artroskopija prednjeg i stražnjeg dijela gležnja u istom aktu i usporediti ih s rezultatima drugih istraživanja.
Pretraživanjem operacijskih protokola Klinike za ortopediju Kliničkoga bolničkog centra Zagreb i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu pronađeno je da je u devetogodišnjem razdoblju načinjeno 169 uzastopnih artroskopija prednjeg i stražnjeg dijela gležnja u istom aktu.
Najčešća indikacija za artroskopiju prednjeg i stražnjeg dijela gležnja u istom aktu bio je prednji i stražnji sindrom sraza. Preostale indikacije bile su poslijetraumatska kontraktura, poslijetraumatski osteoartritis te sinovitisi u gležnju različite etiologije. Tijekom promatranog razdoblja uočeno je i zabilježeno u dostupnoj dokumentaciji sveukupno šest poslijeoperacijskih komplikacija. Nadalje, kod trinaest bolesnika operacijski zahvat na gležnju je tijekom praćenja načinjen ponovno.
Ovo istraživanje govori u prilog činjenici da je najčešće postavljana indikacija za činjenje artroskopije prednjeg i stražnjeg dijela u istom aktu prednji i stražnji sindrom sraza gležnja. Isto tako, ovo istraživanje potvrđuje sigurnost i učinkovitost artroskopskog zahvata u prednjem i stražnjem dijelu gležnja u istom aktu kako kod liječenja sindroma prednjeg i stražnjeg sindroma sraza tako i kod drugih ozljeda i oštećenja u području gležnja, poput poslijetraumatske kontrakture gležnja, poslijetraumatskog osteoartritisa gležnja te sinovitisa u gležnju različitih etiologija.
Ankle arthroscopy can be performed either as a surgery of the anterior or posterior part of the ankle or as a combined surgery of the ankle’s anterior and posterior aspects. This research aimed to analyse indications, complications, and results of the combined anterior and posterior ankle arthroscopy and compare them with the results from the literature.
Search of the surgery logs at the Department of Orthopaedic Surgery, University Hospital Centre Zagreb revealed 169 consecutive combined anterior and posterior ankle arthroscopies performed during nine years.
The most common indication was anterior and posterior ankle impingement. Other indications were posttraumatic contracture, posttraumatic osteoarthritis, and various causes of synovitis of the ankle. During the follow-up period, six complications were noted. Furthermore, in thirteen patients, revision surgery was required.
This research indicates that anterior and posterior ankle impingement is the most common indication for anterior and posterior ankle arthroscopy. Furthermore, it confirms the safety and efficacy of this procedure in patients with anterior and posterior ankle impingement, posttraumatic contracture, posttraumatic osteoarthritis and various causes of synovitis of the ankle.
Artroskopija gležnja je minimalno invazivan kirurški zahvat prednjeg i/ili stražnjeg dijela gležnja. (
Ciljevi ovog istraživanja su bili: a) utvrditi dijagnoze zbog koje je indicirana i načinjena artroskopija prednjeg i stražnjeg dijela gležnja u istom aktu u promatranom razdoblju; b) usporediti dijagnoze zbog kojih je načinjena artroskopija prednjeg i stražnjeg dijela gležnja u istom aktu u promatranoj skupini bolesnika s rezultatima drugih istraživanja; c) utvrditi broj i vrstu zahvata koji su načinjeni na gležnju prije no što je taj gležanj artroskopiran sprijeda i straga u istom aktu; d) utvrditi učestalost i vrstu komplikacija tijekom/nakon artroskopije prednjeg i stražnjeg dijela gležnja u istom aktu u promatranoj skupini bolesnika; e) usporediti zabilježene komplikacije u promatranoj skupini bolesnika s komplikacijama koje su objavljene u drugim istraživanjima; f) utvrditi broj i vrstu ponovno učinjenih kirurških zahvata na gležnju nakon načinjene artroskopije prednjeg i stražnjeg dijela gležnja u istom aktu u promatranoj skupini bolesnika i usporediti ga s rezultatima drugih istraživanja.
Pretraživanjem operacijskih protokola Klinike za ortopediju KBC-a Zagreb i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu (u daljnjem tekstu Klinika) pomoću ključnih riječi
Flowchart of patient selection included in the research
Svu dostupnu medicinsku dokumentaciju iz baze podataka Klinike na dan 2. siječnja 2021. pregledao je student medicine (L. M.) koji nije sudjelovao u liječenju tih bolesnika. U dostupnoj prijeoperacijskoj medicinskoj dokumentaciji sustavno su prikupljeni podatci o spolu, životnoj dobi, radiološkoj obradi koja je načinjena prije artroskopskog zahvata, prethodno učinjenim operacijskim zahvatima na tom gležnju te dijagnozi zbog koje je indiciran artroskopski zahvat. Iz operacijskih lista, uz podatak o vrsti anestezije, sustavno su bilježeni opisi zahvata koji su načinjeni u prednjem i stražnjem dijelu gležnja, kao i je li tijekom zahvata korištena blijeda staza. Osim toga, prikupljeni su podatci i o tome je li tijekom zahvata uzet materijal za patohistološku analizu te koja je bila konačna dijagnoza s obzirom na patohistološki nalaz. Podatci o poslijeoperacijskom tijeku prikupljeni su iz evidencije ambulantnih posjeta bolesnika u kojima su sustavno tražene zabilješke o poslijeoperacijskim komplikacijama, kao i o tome je li bolesnik eventualno ponovno operiran. Osim toga, sustavno je za svakog bolesnika zabilježeno koliko je iznosilo razdoblje praćenja.
U svih je bolesnika isti operater (I. B.) načinio artroskopski kirurški zahvat u prednjem i stražnjem dijelu gležnja na standardizirani način. Svi su bolesnici perioperacijski dobivali antitrombotsku (niskomolekularni heparin) i antibiotsku profilaksu cefalosporinom II. generacije ili klindamicinom u slučaju alergije na beta-laktamske antibiotike. Na natkoljenicu noge koja se operirala uvijek je postavljana tzv. pneumatska Esmarhova poveska. Od 30. travnja 2014., kada je na Klinici započelo provođenje istraživanja o vrijednosti korištenja blijede staze u artroskopskim zahvatima u prednjem dijelu gležnja, dio je bolesnika operiran bez uspostavljanja blijede staze. (
Nakon uvođenja u anesteziju bolesnici su bili postavljani u položaj na trbuh i to tako da su stopala slobodno visjela preko ruba stola. Nakon kirurškoga pranja operacijskog polja i adekvatnog pokrivanja operater je sterilnim markerom označio vrh medijalnog i lateralnog maleola te iscrtao medijalni i lateralni rub Ahilove tetive pa je postavivši stopalo u neutralni položaj označio mjesta za posterolateralni i posteromedijalni ulaz (
A) Markings of the anatomical landmarks made before the beginning of posterior ankle arthroscopy. 1 – posterolateral portal; 2 – posteromedial portal; 3 – a tip of the lateral malleolus; 4 – the line drawn from the direction of the lateral malleolus, parallel to the sole; 5 – lateral border of the Achilles tendon; 6 – medial border of the Achilles tendon. B) Markings of the anatomical landmarks made before the beginning of anterior ankle arthroscopy. 1 – anteromedial portal; 2 – anterolateral portal; 3 – course of the tibialis anterior tendon; 4 – course of the intermediate dorsal cutaneous branch of the superficial peroneal nerve.
Nakon dolaska na odjel operirani bi se gležanj u imobilizaciji postavljao u povišen položaj na nosač tako da bi potkoljenica bila iznad razine srca kako bi se smanjilo oticanje operiranog gležnja. Potkoljeničnu je longetu bolesnik nosio kontinuirano tijekom prva 24 sata do previjanja i vađenja drena. Bolesnici su zatim tijekom tri tjedna nosili potkoljeničnu longetu samo tijekom noći. Nakon prvog previjanja započinjalo se s pasivnim i aktivnim vježbama razgibavanja operiranog gležnja i to u smislu činjenja maksimalno izvodive dorzalne i plantarne fleksije, dok kretnje inverzije i everzije stopala nisu bile dozvoljene. Osim toga, bolesnici su educirani da svakodnevno čine vježbe za poboljšanje cirkulacije donjih ekstremiteta. Po otpustu iz Klinike kod svih je bolesnika provođena ambulantna fizikalna terapija te se nastavila tromboprofilaksa acetilsalicilnom kiselinom 100 mg
Demografski podatci i kliničke značajke bolesnika koji su zadovoljili tražene kriterije za ovo istraživanje prikazani su u
Ukupan broj operacijskih zahvata / Total number of arthroscopic procedures | 169 |
---|---|
Muškarci (%) / Men (%) | 105 (62,87%) |
Prosječna životna dob u godinama ± SD (raspon) / Average age in years ± SD (range) | 33,66 ± 12,53 (10–62) |
Operiran desni gležanj (%) / Operated right ankle (%) | 80 (47,34%) |
Prethodne operacije na istom gležnju (%) / Previous operations of the same ankle (%) | 31 (18,34%) |
Dijagnoza / Diagnosis | |
Prednji i stražnji sindrom sraza gležnja (%) / Anterior and posterior ankle impingement syndrome (%) | 128 (75,74%) |
Poslijetraumatska kontraktura gležnja (%) / Posttraumatic ankle contracture (%) | 20 (11,83%) |
Poslijetraumatski osteoartritis gležnja (%) / Posttraumatic ankle osteoarthritis (%) | 4 (2,37%) |
Sinovitisi u gležnju različite etiologije (%) / Ankle synovitis due to other etiology (%) | 17 (10,06%) |
Praćenje nakon operacije u mjesecima ± SD (raspon) / Follow-up after the procedure in months ± SD (range) | 18,05 ± 21 (3–97) |
Indikacija za artroskopiju prednjeg i stražnjeg dijela gležnja u istom aktu u promatranoj skupini bolesnika najčešće je postavljena zbog sindroma prednjeg i stražnjeg sraza gležnja i to u 75,74% slučajeva. U
Dijagnoza |
Broj načinjenih artroskopskih zahvata (odnos muškarci/žene) |
Prosječna životna dob u godinama ± SD~ u trenutku artroskopskog zahvata (raspon) |
Broj prethodno načinjenih operacija na gležnju na kojem je rađen artroskopski zahvat (%)* |
Broj uočenih komplikacija tijekom poslijeoperacijskog praćenja bolesnika (%)* |
Broj ponovno činjenih operacija na gležnju na kojem je rađen artroskopski zahvat (%)* |
Prosječno vrijeme praćenja nakon načinjenog artroskopskog zahvata u mjesecima ± SD~ (raspon) |
---|---|---|---|---|---|---|
Prednji i stražnji sindrom sraza gležnja / Anterior and posterior ankle impinge-ment syndrome | 128 |
29,73 ± 11,70 |
15 (11,72%) | 5 (3,91%) | 6 (4,69%) | 15,75 ± 18,90 |
Poslijetraumatska kontraktura gležnja |
20 |
36,60 ± 12,92 |
12 (60,0%) | 1 (5,0%) | 5 (25,0%) | 29,70 ± 25,98 |
Poslijetraumatski osteoartritis gležnja / Post-traumatic ankle osteoarthritis | 4 |
51,25 ± 4,15 |
3 (75,0%) | 0 | 2 (50,0%) | 29,50 ± 34,44 |
Sinovitis u gležnju različite etiologije |
17 |
38,59 ± 13,87 |
1 (5,88%) | 0 | 0 | 18,94 ± 15,78 |
~SD = standardna devijacija / standard deviation,
Distribution of the causes of the anterior ankle impingement syndrome development in the observed group of patients who underwent combined anterior and posterior ankle arthroscopy
Distribution of the causes of posterior ankle impingement syndrome development in the observed group of patients who underwent combined anterior and posterior ankle arthroscopy
Distribution of synovitis diagnoses in the observed group of patients in whom combined anterior and posterior ankle arthroscopy was performed
Čak je 31 bolesnik (18,34%) prethodno već operirao isti gležanj, od čega je 21 bolesnik operiran u drugoj ustanovi. Najveći broj bolesnika koji su već operirali isti gležanj, njih 15 bilo je iz skupine koji su operirani zbog prednjeg i stražnjeg sindroma sraza gležnja. Kod devet je bolesnika iz te skupine prethodno načinjen artroskopski zahvat u prednjem dijelu gležnja, dok je kod jednog bolesnika načinjen artroskopski zahvat u prednjem i stražnjem dijelu gležnja u istom aktu. U preostalih je pet bolesnika načinjen otvoreni kirurški zahvat. Gledajući prema udjelu, najveći je broj prethodnih operacijskih zahvata bio u skupini bolesnika s dijagnozom poslijetraumatskog osteoartritisa jer su tri od ukupno četiri operirana bolesnika već ranije operirali taj isti gležanj otvorenim kirurškim zahvatima. Čak je 12 od 20 bolesnika kod kojih je načinjen zahvat zbog poslijetraumatske kontrakture gležnja već operiralo isti gležanj. Kod jednog je bolesnika iz te skupine prethodno načinjen artroskopski zahvat u prednjem dijelu gležnja, dok je kod dvaju bolesnika načinjen artroskopski zahvat u prednjem i stražnjem dijelu gležnja u istom aktu. Kod preostalih je devetero bolesnika prethodno načinjen otvoreni kirurški zahvat. Samo je u jednog bolesnika (5,88%) iz skupine bolesnika s dijagnozom sinovitisa u gležnju različite etiologije načinjena artroskopija prije zahvata u Klinici i to artroskopija prednjeg dijela gležnja.
Tijekom promatranog razdoblja uočeno je i zabilježeno u dostupnoj dokumentaciji sveukupno šest poslijeoperacijskih komplikacija na 169 (3,55%) načinjenih artroskopija (
Spol i životna dob bolesnika u trenutku zahvata |
Dijagnoza |
Prethodna operacija na tom gležnju |
Artroskopski zahvat načinjen u prednjem dijelu gležnja |
Artroskopski zahvat načinjen u stražnjem dijelu gležnja |
Simptomi bolesnika |
Provedeno liječenje |
Konačan rezultat liječenja |
---|---|---|---|---|---|---|---|
M 34 | prednji i stražnji sindrom sraza gležnja |
artroskopija prednjeg dijela gležnja načinjena prije 6 godina u drugoj ustanovi / anterior ankle arthroscopy performed 6 years previously at another institution | uklanjanje osteofita s prednjeg distalnog ruba tibije |
odstranjenje slobodnog zglobnog tijela |
difuzna bol u gležnju i stopalu praćena pojačanim znojenjem uz oteklinu gležnja |
medikamentozno liječenje uz kontinuiranu fizikalnu terapiju tijekom 6 mjeseci |
bez tegoba |
Ž 41 |
poslijetraumatska kontraktura gležnja |
osteosinteza fibule i medijalnog maleola 2 godine ranije u drugoj ustanovi, osteosintetski materijal izvađen |
uklanjanje priraslica te osteofita s prednjeg distalnog ruba tibije, djelomična sinoviektomija |
uklanjanje priraslica, djelomična sinoviektomija |
granulom uz crvenilo oko postero-medijalnog ulaza |
ekscizija granuloma u kojem je nađen ostatak kirurškog konca 4 mjeseca nakon artroskopskog zahvata |
bez tegoba |
M 34 | prednji i stražnji sindrom sraza gležnja |
/ | uklanjanje priraslica te osteofita s prednjeg distalnog ruba tibije i s medijalnog maleola |
odstranjenje slomljenog stražnjeg izdanka talusa |
utrnutost lateralne strane hrpta stopala |
medikamentozno liječenje |
bez poboljšanja |
M 45 | prednji i stražnji sindrom sraza gležnja |
/ | uklanjanje osteofita s prednjeg distalnog ruba tibije i s medijalnog maleola |
uklanjanje priraslica, djelomična sinoviektomija |
difuzna bol u gležnju i stopalu uz osjet hladnoće i trnjenje |
medikamentozno liječenje uz kontinuiranu fizikalnu terapiju tijekom 6 mjeseci |
zaostala bol u anteromedijalnom dijelu gležnja |
M 21 | prednji i stražnji sindrom sraza gležnja |
/ | uklanjanje priraslica i tkiva koje je stvaralo meki sraz u anterolateralnom dijelu zgloba |
odstranjenje os trigonuma |
sekrecija sinovije (sinovioreja) iz anteromedijalnog ulaza – bris sterilan |
prekid fizikalne terapije uz kontinuirano nošenje potkoljenične longete tijekom 5 dana |
bez tegoba |
Ž 53 |
prednji i stražnji sindrom sraza gležnja |
/ | uklanjanje osteofita s prednjeg distalnog ruba tibije i s medijalnog maleola, odstranjenje 6 slobodnih zglobnih tijela, djelomična sinoviektomija |
uklanjanje priraslica, odstranjenje 4 slobodna zglobna tijela, odstranjenje stražnjeg izdanka talusa |
smetnje osjeta između prva dva prsta na hrptu stopala |
medikamentozno liječenje uz kontinuiranu fizikalnu terapiju tijekom 6 mjeseci |
bez tegoba |
* M = muškarci / M = men, Ž = žene / F = female
Najčešća indikacija za artroskopiju prednjeg i stražnjeg dijela gležnja u istom aktu u promatranoj skupini bolesnika bila je prednji i stražnji sindrom sraza gležnja i to čak kod 75,74% operiranih bolesnika. Valja istaknuti da je ovo do danas najveća objavljena serija bolesnika kod kojih je načinjena artroskopija prednjeg i stražnjeg dijela gležnja u istom aktu. Zengerink i van Dijk (
Sindrom sraza u gležnju definira se kao bolno, mehaničko ograničenje opsega pokreta koje nastaje ili zbog koštanih ili zbog mekotkivnih promjena. (
U promatranoj skupini bolesnika artroskopija prednjeg i stražnjeg dijela gležnja u istom aktu bila je indicirana i za liječenje poslijetraumatske kontrakture gležnja, poslijetraumatskog osteoartritisa gležnja te sinovitisa različitih etiologija. Zbog poslijetraumatske kontrakture gležnja operirano je 20 bolesnika (11,83%). U toj je skupini 12 bolesnika (60,0%) već prije operiralo isti gležanj, a valja istaknuti da je u većine njih prethodna operacija (7/12, 58,3%) bila osteosinteza zbog prijeloma u području gležnja. Lui, et al. (
U samo 4 (2,37%) bolesnika u našem istraživanju bila je indicirana artroskopija prednjeg i stražnjeg dijela gležnja u istom aktu zbog poslijetraumatskog osteoartritisa gležnja i to u prvom redu s ciljem smanjenja bolova u gležnju i poboljšanja opsega pokreta. No, kao što se ističe i u literaturi, rezultati takvog načina liječenja nisu dobri napose ako je riječ o uznapredovanom osteoartritisu. Naime, prema istraživanju Tola, et al. (
Artroskopijom gležnja možemo uspješno liječiti sinovitise različite etiologije, bilo da je riječ o sinovitisu koji je dio neke sistemske bolesti, poput reumatoidnog artritisa, hemofilije ili drugih reumatskih bolesti, bilo da je riječ o primarnoj bolesti sinovije, poput sinovijalne hondromatoze ili pigmentiranog vilonodularnog sinovitisa. (
Zengerink i van Dijk (
Zekry, et al. (
U našem je istraživanju zabilježeno šest komplikacija na 169 (3,55%) uzastopno načinjenih artroskopija. Više je komplikacija u našem istraživanju zabilježeno u prvoj polovini promatranog razdoblja, između 2011. i 2015. godine. Tijekom tog razdoblja zabilježeno je pet komplikacija u 81. načinjenoj artroskopiji prednjeg i stražnjeg dijela gležnja u istom aktu. U drugoj polovini promatranog razdoblja, između 2016. i 2019. godine, zabilježena je samo jedna komplikacija u 88 načinjenih artroskopskih zahvata. Iz tih podatka razvidan je trend smanjenja broja komplikacija usporedno sa stjecanjem iskustva operatera, što treba pripisati utjecaju krivulje učenja. Zengerink i van Dijk (
Budući da još uvijek nije objavljena veća serija bolesnika kod kojih su zabilježene komplikacije nakon artroskopije prednjeg i stražnjeg dijela gležnja u istom aktu, prava usporedba naših rezultata i nije moguća. No, valja istaknuti da je učestalost komplikacija manja u ovom istraživanju u usporedbi sa sličnim istraživanjima u kojima je činjena artroskopija prednjeg i stražnjeg dijela gležnja u istom aktu. Naime, Abdelatif, et al. (
Iako je artroskopija gležnja osamdesetih godina prošlog stoljeća u biti bila artroskopija prednjeg dijela gležnja, ipak već iz tog vremena datiraju pokušaji da se načini artroskopija i prednjeg i stražnjeg dijela gležnja u istom aktu. (
Van Dijk, et al. (
Kako bi izbjegli okretanje bolesnika tijekom zahvata pojedini su autori pokušali iznaći rješenje s ciljem da se zahvat u prednjem i stražnjem dijelu gležnja načini u istom položaju bolesnika. Tako primjerice Wang, et al. (
Osnovno ograničenje ovog istraživanja jest to što se svi dobiveni rezultati temelje na točnosti i cjelovitosti medicinske dokumentacije i onoga što je u njoj zabilježeno. Osim toga, moguće je da su postojale određene manje komplikacije tijekom poslijeoperacijskog praćenja zbog kojih su bolesnici mogli zatražiti skrb i u drugim ustanovama i koje nisu evidentirane ovim istraživanjem. Dodatno je ograničenje retrospektivan dizajn studije. Isto tako, interpretacija rezultata je otežana zbog nemogućnosti usporedbe s drugim sličnim istraživanjima jer u literaturi još nema objavljenih istraživanja o ishodu liječenja nakon artroskopije prednjeg i stražnjeg dijela gležnja u istom aktu zbog različitih indikacija.
Ovo istraživanje govori u prilog činjenici da je najčešće postavljana indikacija za činjenje artroskopije prednjeg i stražnjeg dijela u istom aktu prednji i stražnji sindrom sraza gležnja. Isto tako, ovo istraživanje potvrđuje sigurnost i učinkovitost činjenja artroskopskog zahvata u prednjem i stražnjem dijelu gležnja u istom aktu i kod drugih ozljeda i oštećenja u području gležnja, poput poslijetraumatske kontrakture gležnja, poslijetraumatskog osteoartritisa gležnja, kao i kod sinovitisa u gležnju različitih etiologija. Osnovni preduvjet za uspješno izvođenje artroskopije gležnja jest dobro poznavanje regionalne anatomije kao i striktno slijeđenje uputa o pravilnoj tehnici izvođenja operacijskog zahvata, čime se skraćuje krivulja učenja operatera i povećava uspješnost i reproducibilnost izvođenja zahvata.