LV Lijec Vjesn Lijecnicki Vjesnik Lijec. Vjesn. 0024-3477 1849-2177 Croatian Medical Association LV-146-264 10.26800/LV-146-7-8-2 Original article Prikaz bolesnika s ANCA-vaskulitisom liječenih terapijskom izmjenom plazme u Općoj bolnici Zadar u Republici Hrvatskoj Patients with ANCA vasculitis treated with therapeutic plasma exchange in General Hospital Zadar, Croatia https://orcid.org/0000-0002-1484-877XKlarićDragan1HoračekMatija2KlarićMarta3CvečićBorna1 Odjel za dijalizu, Služba za interne bolesti, Opća bolnica Zadar, Zadar Zavod za patologiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Rijeka Adresa za dopisivanje: Prim. Dragan Klarić, dr. med., https://orcid.org/0000-0002-1484-877X, Odjel za dijalizu, Služba za interne bolesti, Opća bolnica Zadar, Bože Peričića 5, 23000 Zadar, e-pošta: dragon.klaric@gmail.com

DOPRINOS AUTORA

Koncepcija ili nacrt rada: DK, MH, MK

Prikupljanje, analiza i interpretacija podataka: DK, BC

Pisanje prve verzije rada: DK

Kritička revizija: DK, MH, MK

 082024 082024 146 7-8 264 268 Croatian Medical Association 2024 Croatian Medical Association This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial No Derivatives (CC BY-NC-ND) 4.0 License. SAŽETAK Uvod

Terapijska izmjena plazme (TPE, prema engl. therapeutic plasma exchange) ili plazmafereza je dugo primjenjivana terapija u liječenju po život opasnih stanja bolesnika s vaskulitisom povezanim s antineutrofilnim citoplazmatskim protutijelima (ANCA, prema engl. anti-neutrophil cytoplasmic antibody; AAV, prema engl. ANCA-associated vasculitis).

 Materijali i metode

U ovom prikazu osam bolesnika s AAV-om, od kojih je šest liječenih s TPE-om, opisat ćemo njihove kliničke i histopatološke karakteristike te ishode njihova liječenja.

 Rezultati

Različite studije došle su do varijabilnih zaključaka o koristi plazmafereze u liječenju opisanih stanja. Na primjer, studija PEXIVAS nije dokazala da primjena plazmafereze s ciljem brzog smanjenja titra ANCA ima povoljniji učinak u odnosu na oralne glukokortikoide. S druge strane, rezultati studije MEPEX pokazali su da je plazmafereza značajno smanjila rizik od progresije u zatajenje bubrega, iako na malom uzorku. U našem uzorku, šest od osam pacijenata podvrgnuto je plazmaferezi, a uz to je njih petero primalo ciklofosfamid, a troje kombinaciju ciklofosfamida i rituksimaba. Petero bolesnika završilo je na dijalizi, dvoje kasnije i na transplantaciji bubrega, a dvoje je doživjelo smrtni ishod. Iako na malom uzorku, nismo primijetili da je plazmafereza, uz dodatno nadomjesno i farmakološko liječenje, imala povoljniji ishod u odnosu na pacijente kod kojih nije primijenjena.

 Zaključak

Plazmafereza je i dalje jedna od glavnih opcija liječenja, što je u skladu sa smjernicama ASFA iz 2021. godine i smjernicama KDIGO iz 2021. godine prema kojima imunosupresivno indukcijsko liječenje i plazmaferezu treba započeti što je prije moguće (u roku od 24 sata) od postavljanja dijagnoze brzonapredujućeg glomerulonefritisa (GN), pogotovo sa zahvaćenošću plućne bazalne membrane i s alveolarnim krvarenjem.

 SUMMARY Introduction

Therapeutic plasma exchange (TPE), also known as plasmapheresis, has long been used as a therapy in treating life-threatening conditions in patients with vasculitis associated with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA-associated vasculitis).

 Materials and methods

In this review, we will describe clinical and histopathological characteristics, as well as the outcomes of treatment, of eight patients with ANCA-associated vasculitis, six of whom were treated with TPE.

 Results

Various studies have come to variable conclusions regarding the benefit of plasmapheresis in treating these conditions. For example, the PEXIVAS study did not prove that the use of plasmapheresis with the aim of rapidly reducing ANCA titers had a favorable effect compared to oral glucocorticoids. On the other hand, the results of the MEPEX study showed that plasmapheresis significantly reduced the risk of progression to kidney failure, although in a small sample. In our sample, six out of eight patients underwent plasmapheresis, with five of them also receiving cyclophosphamide, and three receiving a combination of cyclophosphamide + rituximab. Five patients ended up on dialysis, two later underwent kidney transplantation, and two experienced fatal outcomes. Although in a small sample, we did not observe that plasmapheresis, along with additional supportive and pharmacological treatment, resulted in a favorable outcome compared to patients who did not receive it.

 Conclusion

Plasmapheresis remains one of the main treatment options, in line with the ASFA guidelines from 2021 and KDIGO guidelines from 2021, which recommend initiating immunosuppressive induction treatment and plasmapheresis as soon as possible, within 24 hours of diagnosis of rapidly progressive glomerulonephritis (GN), especially with alveolar involvement.

 Deskriptori VASKULITIS POVEZAN S ANTINEUTROFILNIM CITOPLAZMATSKIM PROTUTIJELIMA – komplikacije, liječenjeIZMJENA PLAZMEGLOMERULONEFITIS – komplikacijeBUBREG- patologijaGLUKOKORTIKOIDI – terapijska uporabaCIKLOFOSFAMID – terapijska uporabaRITUKSIMAB – terapijska uporabaISHOD LIJEČENJA Descriptors ANTI-NEUTROPHIL CYTOPLASMIC ANTIBODY-ASSOCIATED VASCULITIS – complications, therapyPLASMA EXCHANGEGLOMERULONEPHRITIS – complicationsKIDNEY – pathologyGLUCOCORTICOIDS – therapeutic useCYCLOPHOSPHAMIDE – therapeutic useRITUXIMAB – therapeutic useTREATMENT OUTCOME

Terapijska izmjena plazme (TPE, prema engl. therapeutic plasma exchange) ili plazmafereza jest ekstrakorporalni terapijski postupak koji odvaja plazmu od ostalih komponenti krvi – plazma se odstranjuje i nadomješta supstitucijskom otopinom. TPE je dodatna indukcijska terapija imunosupresiji za teško oštećenje bubrega kod brzonapredujućeg glomerulonefritisa (GN), pogotovo sa zahvaćenošću plućne bazalne membrane s alveolarnim krvarenjem radi uklanjanja cirkulirajućih imunoloških kompleksa u sklopu vaskulitisa povezanih s antineutrofilnim citoplazmatskim protutijelima (ANCA, prema engl. anti-neutrophil cytoplasmic antibody; AAV, prema engl. ANCA-associated vasculitis). (1) Ovi bolesnici imaju visoki rizik od smrti ili završnog stadija kronične bubrežne bolesti (ESRD, prema engl. end stage renal disease) bez obzira na imunosupresivnu terapiju. Osnovni lječidbeni princip TPE-a jest odstranjenje destruktivnih autoprotutijela. Drugi su mogući učinci uklanjanje upalnih medijatora i modulacija sekrecije citokina. Kako bi plazmafereza bila učinkovita potrebna je visoka koncentracija makromolekula u cirkulaciji koje uzrokuju bolest. (2)

Zahvaćenost bubrega u AAV-u česta je (64% – 85%) i povezana s visokim morbiditetom i mortalitetom. Smanjena bubrežna funkcija i plućno krvarenje prediktori su ranije smrti i ESRD-a, a kašnjenje u dijagnozi i terapiji te korištenje tretmana koji imaju spor početak djelovanja te nepotpuni ili toksični učinak pridonose lošim ishodima. (3) Kod ovih bolesnika TPE ima veći učinak u indukcijskom liječenju. (4) Upotreba plazmafereze temelji se na pretpostavci da se njome uklanjaju protutijela i razni medijatori upale pa je stoga TPE prva linija liječenja i treba ju započeti što prije te provoditi postupak svakodnevno uz praćenje serumske koncentracije protutijela ANCA, idealno dok ne nestanu iz seruma. Radi navedenoga, smjernice KDIGO iz 2021. godine preporučuju da glukokortikoide i plazmaferezu treba započeti što je prije moguće (u roku od 24 sata) i da visoke doze glukokortikoida i plazmaferezu treba započeti prije povratka protutijela ANCA kada se sumnja na bolest. (1, 4, 5) Frekvencija izmjene plazme je svaki drugi dan kroz dva tjedna. Izmjena se provodi otopinom 5-postotnih albumina 1 – 1,5 volumena plazme. U slučaju alveolarnog krvarenja plazmafereza se provodi svaki dan do prestanka krvarenja. ANCA su negativna u 10 – 20% AAV-a. (6) Dijagnoza ANCA-negativnog vaskulitisa temelji se na kliničkoj slici i histološkim promjenama. Negativni serološki ANCA-testovi ne isključuju bolest i to ne znači da pri sumnji na istu nije potrebno napraviti biopsiju bubrega, budući da prisutnost bolesti može dovesti do brzoga kliničkog pogoršanja – zatajenja bubrega i smrtnog ishoda. Patohistološki nalaz i prognoza ANCA-negativnog pozitivnog AAV-a slični su. (1–3)

Materijali i metode

Analizirali smo osam bolesnika s dijagnozom AAV-a koji su hospitalizirani i liječeni u našem centru između 2011. i 2020. godine. Iz povijesti bolesti prikupili smo sljedeće podatke u trenutku postavljanja dijagnoze: spol, dob, zahvaćenost dišnog sustava u vidu plućnog krvarenja, početni testovi bubrežne funkcije, liječenje TPE-om i hemodijalizom, transplantacija, vrsta primijenjene imunosupresivne terapije, preživljenje, tip AAV-a te patohistološki podatci o bolesti. Prikupljeni klinički, laboratorijski i patohistološki podatci prikazani su u Table 1 i Table 2. Statistički izračuni (srednje vrijednosti, medijani) učinjeni su u programu Microsoft Office Excel.

Klinički podatci / Clinical data
PacijentPatient SpolSex DobAge eGFR u vrijeme biopsije(ml/min/1,73m2)eGFR at biopsy (ml/min/1,73m2) eGFR na kraju praćenja (ml/min/1,73m2)eGFR at the endof follow-up(ml/min/1,73m2) Preživljavanje od postavljanja dijagnoze doSurvival time from biopsy to TX HD TPE Th. rituksimabili ciklofosfamidTh. rituximab or cyclophosphamide Tip ANCA-eANCA type Plućno krvarenjeHemoptysis Anti-GBM
smrtideath remisijeremission uključenja na dijalizu / dialysis
1 Ž / F 54 56,2 40 / 24 mj. / m. / NE NE DA DA c/r ANCA-MPO NE
2 Ž / F 68 12 7,1 / / odmah/ immediately DA DA DA DA c ANCA- negativan AAV NE
3 Ž / F 53 9 6,2 / / odmah/ immediately NE DA DA DA c/r ANCA-MPO NE
4 Ž / F 69 8 4 26 dana26 days / odmah/ immediately NE DA DA DA c ANCA-MPO DA
5 M 73 28,9 61,2 / Da / Yes / NE NE DA DA c ANCA-MPO DA Neg (–)
6 Ž / F 70 8 6 / / 7 dana / days DA DA DA DA c ANCA-MPO DA Neg (–)
7 M 73 39,1 54 / 57 mj. / m. / NE NE NE DA c/r ANCA-MPO DA
8 Ž / F 65 27,3 9,4 50 mj. 25 mj. / m. 25 mj. NE DA NE DA c ANCA-MPO DA

TX – transplantacija bubrega / kidney transplantation; HD – hemodijaliza / hemodialysis; c – ciklofosfamid / cyclophosphamide; r – rituksimab / rituximab

 Patohistološki podatci / Histopathology data
PacijentPatient SpolSex DobAge Ukupno glomerulaTotal glomeruli Uredni glomeruliSustained glomeruli Potpuno vezivno promijenjeni glomeruliGlobally sclerosed glomeruli Segmentalne skleroze/fibrozni polumjeseciSegmental sclerosis/fibrouscrescents (Fibro)celularni polumjeseci s nekrozama ili bez njih(Fibro)cellular crescents with or without necrosis Tip ANCA glomerulonefritisaANCA glomerulonephritis type IFTA % Brixov skor rizikaBrix risk score
1 Ž / F 54 64 8 12,5% 5 7,8% 2 3,1% 49 76,6% s polumjesecima/ crescentic 10 srednji/ moderate
2 Ž / F 68 12 1 8,3% 6 50,0% 0 0,0% 1 8,3% sklerozirajući/ sclerosing 40 visoki/ high
3 Ž / F 53 13 0 0,0% 4 30,8% 2 15,4% 7 53,8% s polumjesecima/ crescentic 30 visoki/ high
4 Ž / F 69 66 58 87,9% 1 1,5% 0 0,0% 7 10,6% fokalni / focal 0 srednji/ moderate
5 M 73 19 7 36,8% 2 10,5% 0 0,0% 10 52,6% s polumjesecima/ crescentic 10 niski/ low
6 Ž / F 70 19 8 42,1% 0 0,0% 0 0,0% 11 57,9% s polumjesecima/ crescentic 10 srednji/ moderate
7 M 73 26 7 26,9% 3 11,5% 4 15,4% 12 46,2% miješani / mixed 15 niski/ low
8 Ž / F 65 30 2 6,7% 12 40,0% 7 23,3% 7 23,3% miješani / mixed 10 srednji/ moderate
Rezultati

Period praćenja trajao je od trenutka biopsije i postavljanja dijagnoze do 1. svibnja 2023., dakle prosječno 87,5 mjeseci (42 – 146 mjeseci). Uključeno je šest (75%) žena i dva (25%) muškarca. Medijan životne dobi bolesnika u trenutku biopsije iznosio je 68,5 godina (raspon 53 – 73 godina). Svi bolesnici klinički su se prezentirali brzonapredujućim nefritisom s proteinurijom nefrotskog ranga, od čega njih petero (62,5%) i hemoptizom. Medijan procijenjene glomerularne filtracije (eGFR, prema engl. estimated glomerular filtration rate) iznosio je 19,7 ml/min/1,73m2. Naknadno je kod sedam bolesnika utvrđeno je da se radi o AAV-u sa specifičnošću za mijeloperoksidazu (ANCA MPO, prema engl. ANCA directed against myeloperoxidase) dok je kod jednog bolesnika utvrđen ANCA-negativan AAV.

Uključenim bolesnicima učinjena je biopsija bubrega. Prosječan broj glomerula po biopsiji iznosio je 31,1 (raspon 12 – 66), od čega je u prosjeku 4,1 (19%) bio potpuno vezivno promijenjen. U prosječno 13 glomerula (41,2%) nalazili su se celularni i/ili fibrocelularni polumjeseci s ili bez nekroza, a u prosječno 1,9 glomerula (7,2%) fibrozni polumjeseci i/ili segmentalne skleroze. Prosječno 11,4 glomerula (27,7%) bilo je uredne morfologije. Intersticijska fibroza i tubularna atrofija (IFTA) prosječno su zahvaćale 15,6% parenhima kore bubrega. Prema promjenama na glomerulima, razvrstali smo dijagnosticirane AAV GN u iduće četiri kategorije prema klasifikaciji koju su predložili Berden i suradnici. (7) Fokalni AAV GN bio je samo jedan (12,5%), s polumjesecima ih je bilo četiri (50%), miješanih dva (25%), a sklerozirajućih jedan (12,5%). Prema Brixovom bodovanju rizika za razvoj zatajenja bubrega (8), koji uključuje eGFR u vrijeme biopsije bubrega, postotak urednih glomerula te postotak IFTA-e, u našem uzorku dva (25%) su bolesnika visokog rizika, četiri (50%) srednjeg, a još dva (25%) niskog rizika.

Liječenje TPE-om provedeno je u šest bolesnika neposredno po postavljanju dijagnoze (učinjeno je pet do sedam izmjena plazme u rasponu 5 – 14 dana). Liječenje hemodijalizom započeto je u pet bolesnika, od čega je četiri uključeno u prvih tjedan dana od postavljanja dijagnoze, a jedan nakon 25 mjeseci. Uz ostalo potporno liječenje, svih osmero bolesnika liječeno je pulsevima ciklofosfamida koji je u tri bole-

snika naknadno zamijenjen rituksimabom. Uspješna transplantacija bubrega provedena je u dva bolesni-

ka. Troje bolesnika je imalo trajnu remisiju. Od komplikacija povezanih s osnovnom bolešću preminula su dva bolesnika (jedan 26 dana nakon postavljanja dijagnoze, a drugi 50 mjeseci kasnije). Jedna bolesnica, u parcijalnoj remisiji, imala je povrat bolesti sedam godina nakon inicijalne te je rebioptirana, a u terapiju joj je nakon patohistološke potvrde povrata bolesti uveden rituksimab, nakon čega je ušla u remisiju. Iako uzorak nije dovoljno velik za donošenje statistički značajnih zaključaka, u ovom uzorku nije uočena razlika u ishodima između pacijenata koji su podvrgnuti plazmaferezi i onih koji nisu.

 Rasprava

Različite studije došle su do varijabilnih zaključaka o koristi plazmafereze u liječenju opisanih stanja. Prednost u primjeni plazmafereze daje studija MEPEX, koje je randomizirala 137 pacijenata s AAV-om (52% MPO-ANCA i 43% PR3-ANCA) i serumskim kreatininom >5,8 mg/dl. Učinjeno je sedam izmjena plazme i/ili tri intravenozna pulsa metilprednizolona u dozi od 1 g kao terapija indukcije za remisiju. Izmjena plazme značajno je smanjila rizik od progresije zatajenja bubrega nakon 12 mjeseci (za 20%), ali to nije utjecalo na preživljenje bolesnika. Ovoj studiji za zamjerku se uzima mali broj ispitanika. (9) U našem, iako premalom uzorku, nismo primijetili da je plazmafereza, uz dodatno nadomjesno i farmakološko liječenje, utjecala na povoljniji ishod u odnosu na pacijente u kojih nije primijenjena.

Nadalje, studija PEXIVAS provela je ispitivanje bolesnika s AAV-om i oštećenjem bubrega s eGFR <50 ml/min/1,73m2 i/ili zahvaćenošću pluća s difuznim alveolarnim krvarenjem. Nije dokazala značajno povoljan učinak plazmafereze u smislu brzog smanjenja titra ANCA-e. (9) Osim toga, u studiji PEXIVAS učinak TPE pridodane imunosupresivnoj terapiji na klinički važne ishode kao što su smrt i ESRD, u usporedbi sa samom imunosupresivnom terapijom u bolesnika s teškim AAV-om, bio je neizvjestan. Učestalost smrti

ili ESRD-a nije bila niža pri kombiniranoj terapiji. (3, 5) Nadalje, smanjena doza oralnih glukokortikoida nije bila inferiornija u odnosu na standardne doze s obzirom na rizik od smrti ili ESRD-a i rezultirala je manjim rizikom od ozbiljnih infekcija u prvoj godini liječenja. (3)

Van Daalen i suradnici su na temelju navedenih studija proveli međunarodnu validacijsku studiju na novoprikupljenim podatcima te dodatno analizirali nalaze ove validacijske studije u metaanalizi koja je uključivala rezultate prethodno provedenih validacijskih studija. (10) Podaci o bolesnicima s histopatološkom dijagnozom ANCA GN-a prikupljeni su iz deset međunarodnih suradničkih ustanova, a prikupljeni bioptički materijal analiziran je u Sveučilišnom medicinskom centru u Leidenu. Određen je histopatološki tip ANCA GN-a, razina rizika i uspoređene vrijednosti eGFR-a u vrijeme biopsije i na kraju praćenja. Rezultati su pokazali da bolesnici sa sklerozirajućim ANCA GN-om imaju nepovoljan ishod, dok je kod bolesnika s ANCA GN-om s polumjesecima ishod povoljan. Nije nađena statistički značajna razlika između miješanog tipa i onoga s polumjesecima. Unatoč tomu što nije bilo razlike prema patohistološkoj slici, i dalje postoje morfološke razlike na temelju kojih su dva navedena tipa specificirana. Također, nađena je značajna razlika u eGFR-u – bolesnicima s ANCA GN-om s polumjesecima eGFR je u vrijeme biopsije bio znatno niži, a s vremenom se vratio na vrijednosti prije pojave ANCA GN-a, slično kao kod miješanog tipa. Prema Brixovoj procjeni rizika, tijekom trogodišnjeg praćenja bubrežna funkcija je ostala očuvana kod 100% bolesnika s niskim rizikom, 96% sa srednjim i 77% s visokim, što je, u usporedbi s osnovnim istraživanjem, puno povoljnije. Našim bolesnicima određeni su histološki tip bolesti i Brixov skor za procjenu rizika, međutim, zbog malog uzorka ne možemo sa sigurnošću usporediti karakteristike s rezultatima ove studije. Štoviše, čak su oba smrtna slučaja u našem uzorku inicijalno bila označena kao srednji rizik prema Brixu.

Na temelju ovih rezultata, American Society for Apheresis (ASFA) ažurirala je svoje smjernice iz 2019. godine gdje je TPE za brzonapredujućeg GN u AAV-u promijenjen iz kategorije I u prvoj liniji u kategoriju II u drugoj liniji liječenja. (1, 11) Osim toga, smjernice KDIGO iz 2021. godine preporučuju da se terapija glukokortikoidima i plazmafereza započne što je prije moguće (u roku od 24 sata od postavljanja dijagnoze) i da visoke doze glukokortikoida i plazmaferezu treba započeti prije povratka protutijela ANCA kada se sumnja na bolest. (1, 4, 5) Smjernice EULAR iz 2022. godine za indukciju remisije kod životno ugrožavajućih AAV-a preporučuju kombinaciju visokih doza glukokortikoida s rituksimabom ili ciklofosfamidom. Plazmafereza se može razmotriti u pacijenata s brzonapredujućim glomerulonefritisom, a azatioprin i metotreksat moguće su alternative biološkoj terapiji za održavanje remisije kod AAV-a. (12) Brza i precizna patohistološka dijagnoza omogućuje pravovremeno i adekvatno liječenje, a posebno je bitna kod ANCA-negativnih AAV-a.

 POKRATE

AAV –

vaskulitis povezan s ANCA (prema engl. ANCA-associated vasculitis)

ANCA –

antineutrofilna citoplazmatska protutijela (prema engl. anti-neutrophil cytoplasmic antibody)

ASFA –

American Society for Apheresis

eGFR –

procijenjena glomerularna filtracija (prema engl. estimated glomerular filtration rate)

ESRD –

završni stadij kronične bubrežne bolesti (prema engl. end stage renal disease)

GN –

glomerulonefritis

IFTA –

intersticijska fibroza i tubularna atrofija

MPO –

mijeloperoksidaza

TPE –

terapijska izmjena plazme (prema engl. therapeutic plasma exchange)

INFORMACIJE O SUKOBU INTERESA

Autori nisu deklarirali sukob interesa relevantan za ovaj rad.

INFORMACIJA O FINANCIRANJU

Za ovaj članak nisu primljena financijska sredstva.

 LITERATURA FukuokaKKishimotoMKawakamiTKomagataYKanameS. Plasmapheresis for systemic vasculitis. Ther Apher Dial. 2022;26(3):493–506. 10.1111/1744-9987.1382935247230 Feehally JFJ, Tonelli M, Johnson RJ. Plasma Exchange. Comprehen Clin Nephrol. 6. izd. London: Elsevier; 2019, str. 1132-40. WalshMMerkelPAPehCASzpirtWMPuechalXFujimotoS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med. 2020;382(7):622–31. 10.1056/NEJMoa180353732053298 Kidney Disease: Improving Global Outcomes Glomerular Diseases Work G. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100 4S:S1–276. 10.1016/j.kint.2021.05.021 McAdooSPPuseyCD. Anti-Glomerular Basement Membrane Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(7):1162–72. 10.2215/CJN.0138021728515156 Colvin RBCA, Cornell LD. Diagnostic Pathology: Kidney Diseases. 4. izd. London: Elsevier; 2023, str. 1176. BerdenAEFerrarioFHagenECJayneDRJennetteJCJohK Histopathologic classification of ANCA-associated glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol. 2010;21(10):1628–36. 10.1681/ASN.201005047720616173 BrixSRNoriegaMTennstedtPVettorazziEBuschMNitschkeM Development and validation of a renal risk score in ANCA-associated glomerulonephritis. Kidney Int. 2018;94(6):1177–88. 10.1016/j.kint.2018.07.02030385041 De VrieseASFervenzaFC. PEXIVAS: The End of Plasmapheresis for ANCA-Associated Vasculitis? Clin J Am Soc Nephrol. 2021;16(2):307–9. 10.2215/CJN.1055062032963016 van DaalenEEWester TrejoMACGocerogluAFerrarioFJohKNoelLH Developments in the Histopathological Classification of ANCA-Associated Glomerulonephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15(8):1103–11. 10.2215/CJN.1456111932723805 Connelly-SmithLAlquistCRAquiNAHofmannJCKlingelROnwuemeneOA Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Ninth Special Issue. J Clin Apher. 2023;38(2):77–278. 10.1002/jca.2204337017433 HellmichBSanchez-AlamoBSchirmerJHBertiABlockmansDCidM EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2024;83:30–47. 10.1136/ard-2022-22376436927642