Muškarac star 32 godine u kroničnom je programu hemodijalize na trajni dijalizni CVK. Po rođenju je operiran zbog lumbosakralne mijelomeningokele i hidrocefalusa (plastika mijelomeningokele i V-P drenaža Pudenzovim kateterom obostrano). Posljedično prirođenoj malformaciji pacijent je paraplegičan i ima neurogeni mjehur uz uredan kognitivni razvoj. S godinu dana starosti nakon prve epizode infekcije urotrakta utvrđeni su obostrani veziko-ureteralni refluksi (IV. stupanj) i morfološko oštećenje obaju bubrega s hipofunkcijom lijevog bubrega. Nakon kirurškog liječenja više nije imao refluks, no posljedično neurogenom mjehuru i potrebi za intermitentnim kateterizacijama u više navrata je imao pijelonefritis te je došlo do gubitka funkcije lijevog, a do dvadesete godine života i desnog bubrega, zbog čega je započeta hemodijaliza kroz CVK. AV fistulu nije bilo moguće učiniti zbog neadekvatnih krvnih žila na gornjim ekstremitetima, a peritonejska dijaliza nije moguća zbog V-P drenaže. Stavljen je na listu za transplantaciju bubrega. Osim navedenog, pacijentu je u 17. godini života učinjena egzartikulacija desnog kuka zbog osteomijelitisa proksimalnog femura koji je nastao zbog dekubitusa nad velikim trohanterom.

Prvi CVK (Tesio kateter) postavljen je 2015. godine u desnu unutrašnju jugularnu venu. Zbog razvoja fibrinske ovojnice s kalcifikatima 2024. godine došlo je do afunkcije katetera. Pokušana je ekstrakcija katetera, no ona nije bila moguća zbog prirastanja krakova katetera za stijenku gornje šuplje vene i desnog atrija te je kirurški odstranjen dio katetera do mjesta ulaska u jugularnu venu, dok je intraluminalni dio ostavljen. Postavljen je novi CVK lijevo femoralno koji je nakon 12 mjeseci zbog infekcije zamijenjen. Prije zamjene je CT venografijom toraksa, abdomena i zdjelice utvrđena subokluzivna stenoza gornje šuplje vene (neprohodna za postavljanje novog CVK), subokluzivna stenoza lijeve zajedničke i vanjske ilijačne vene i tromboza desne zajedničke ilijačne vene. Učinjena je dilatacija lijeve zajedničke i vanjske ilijačne vene balonima promjera 7 i 8 mm te je postavljen novi dijalizni CVK femoralno lijevo. Pokušaj prve dijalize na novi kateter bio je neuspješan zbog nemogućnosti aspiracije (propiranje je uredno). U kateter je aplicirana alteplaza, pokušana je i repozicija vrha katetera, no bez uspjeha te je hitno postavljen privremeni CVK lijevo potključno. Dijaliza na privremeni CVK otežana je sporim protocima te je sazvan konzilij nefrologa, radiologa i kirurga kako bi se razmotrila mogućnost trajnog pristupa. Razmatrano je postavljenje CVK od strane kardiokirurga u desni atrij, ali se ta mogućnost smatrala visokorizičnom zbog skolioze i smanjenoga plućnog kapaciteta. Zbog skolioze (Figure 1) također se odustalo i od perkutanoga translumbalnog postavljanja dijaliznog katetera u donju šuplju venu. S obzirom na navedeno, odlučeno je da se dijalizni CVK postavi direktnim kirurškim pristupom na donju šuplju venu.

Nakon uvođenja u opću anesteziju, pacijent je postavljen na lijevi polubok. Desnim izmjeničnim rezom proširenim prema kranijalno pristupljeno je u retroperitoneum, gdje je prepariran i zaomčen infrarenalni segment donje šuplje vene. Kontrola je uspostavljena parcijalno okludirajućom stezaljkom po Satinskom. Potom je odstranjen eliptični segment prednje stijenke vene dužine 15 mm te je učinjena latero-terminalna anastomoza s dakronskom vaskularnom protezom promjera 10 mm (Figure 2A). Slobodni kraj proteze je skraćen i prešiven polipropilenskim produžnim šavom te je time formiran tzv. dimnjak (engl. chimney graft). Oblikovana su dva manja otvora na prednjoj stijenci navedene proteze kroz koje su potom u donju šuplju venu postavljena dva kraka Tesio dijaliznog katetera (Figure 2B). Dakronska proteza je provučena kroz odvojeni rez na mišićnoj fasciji i fiksirana šavima za fasciju tako da završava ispod mišićne fascije. Potom su krakovi provučeni kroz potkožni tunel prema kranijalno (Figure 3). Na Figure 4 prikazan je shematski prikaz operacije. Nakon postavljanja, trajni dijalizni kateter stavljen je u funkciju idućeg dana uz dobre protoke krvne crpke tijekom daljnjih dijaliznih postupaka, bez porasta venskih otpora i bez znakova lokalnog krvarenja. Kontrolna rendgenska snimka pokazala je dobar položaj vrha katetera (Figure 5). Pacijent je otpušten kući pet dana nakon operativnog zahvata. Rane su uredno zarasle, a klipse su izvađene nakon 14 dana. Prilikom hospitalizacije zbog inicijalno povišenih upalnih parametara uvedena je antibiotska terapija vankomicinom i meropenemom ukupnog trajanja 14 dana, na što se pratio dobar odgovor uz pad upalnih parametara. Po otpustu nije propisana antibiotska profilaksa. Bolesnik nije primio periproceduralnu antitrombotsku terapiju, niti je na antikoagulantnoj/antiagregacijskoj terapiji, osim heparinizacije za vrijeme dijalize. Godinu i pol dana nakon zahvata kateter je uredno funkcionalan.

Rastom broja starijih pacijenata i bolesnika s mnogobrojnim pridruženim bolestima povećava se i broj pacijenata kod kojih su zbog iscrpljenosti svih standardnih hemodijaliznih pristupa potrebni nekonvencionalni venski putevi.

U literaturi je pored standardnih dijaliznih pristupa opisano više različitih neuobičajenih endovaskularnih i otvorenih kirurških pristupa, a zajednička je značajka svima da su invazivniji i da imaju kraću prohodnost. (7–10)

Najčešće opisivani nekonvencionalni pristupi jesu:

Učestalost tromboze dijaliznog CVK najviša je kod katetera postavljenih u hepatalnu venu i femoralnu venu (stope tromboza 2,4 i 1,4 na 100 kateterskih dana), dok je kod onih postavljenih u donju šuplju venu slična standardnim pristupima (0,33 u odnosu na 0,22 na 100 kateterskih dana kod standardnih pristupa). (8)

Kod pacijenta iz ovog prikaza razmatrano je više gore navedenih dijaliznih pristupa od kojih se odustalo zbog deformacije kralježnice i smanjenoga respiratornog kapaciteta te je direktan pristup na donju šuplju venu odabran je kao najsigurniji. Naime, zaključeno je da bi postavljanje CVK kroz prsište zbog deformiteta toraksa značajno ugrozilo već smanjen respiratorni kapacitet pacijenta, a zbog deformacije kralježnice i činjenice da su perkutani translumbalni, transhepatalni i renalni pristupi povezani sa značajno češćom učestalošću tromboza CVK, odustalno se od navedenih načina postavljanja.

Kada se kateter kirurški postavlja u središnju venu potrebno ga je učvrstiti obodnim šavom. Umjesto toga, odlučili smo se za postavljanje katetera kroz vaskularnu protezu anastomoziranu termino-lateralno na donju šuplju venu. Takav princip se naziva chimney graft (od engl. chimney – dimnjak) i koristi se češće u kardijalnoj kirurgiji kada je za potrebe uspostave ekstrakorporalne cirkulacije prije sternotomije potrebno kanilirati potključnu ili femoralnu arteriju. Uvođenje katetera preko vaskularne proteze izabrano je iz dva razloga:

Nedostatak je ovog pristupa mogućnost infekcije (koja bi zahtijevala uklanjanje protetskog materijala), no kako je rizik od infekcije niži od rizika disfunkcije katetera, odlučili smo se za ovakav pristup. Infekcije vaskularnih proteza su rijetke (učestalost od 0,5 – 6%), ali se smatraju teškim komplikacijama jer je potrebno kirurško odstranjenje proteze. Infekcije proteza se razvijaju izravnom bakterijskom kontaminacijom tijekom operacije, širenjem s kože ili hematogeno iz udaljenih sijela infekcija. (11) Kod prikazanog pacijenta planirano je učiniti kontrolnu CT venografiju s pitanjem rekanalizacije tromboze desne zajedničke ilijačne vene radi procjene mogućnosti i koristi eventualne zamjene mjesta trajnoga dijaliznog pristupa.

Sve veći broj pacijenata na kroničnoj hemodijalizi, od kojih mnogi nisu kandidati za transplantaciju bubrega, dovodi do iscrpljenja standardnih pristupa i potrebe za nekonvencionalnim dijaliznim pristupima kod nekih pacijenata. U takvim situacijama potreban je multidisciplinarni individualizirani pristup pacijentu.