Šezdesetjednogodišnja pacijentica zaprimljena je 16. kolovoza 2025. zbog pseudoaneurizme (engl. pseudoaneurysm, PSAN) desne zajedničke femoralne arterije, verificirane CT perifernom angiografijom (Figure 1). PSAN je nastala kao posljedica ozljede arterije na mjestu prethodno učinjene punkcije arterije pri pokušaju mehaničke trombektomije koja je izvedena mjesec dana ranije zbog cerebrovaskularnog inzulta. Zbog veličine pseudoaneurizme, vaskularnim i radiološkim konzilijem isključena je mogućnost endovaskularnih metoda liječenja, te je nakon dva dana, po obavljenoj prijeoperacijskoj obradi, učinjena kirurška ekscizija pseudoaneurizme te patch plastika zajedničke femoralne arterije korištenjem venskog (lat. vena saphena magna, VSM) grafta iste noge. Nakon navedenog operativnog zahvata bolesnica se otpušta na kućnu njegu s preporukom redovitog previjanja rane od strane obiteljskog liječnika te uzimanja antibiotika širokoga spektra. No, 26. rujna 2025. pacijentica je ponovno primljena na Zavod za vaskularnu kirurgiju zbog razvoja infekcije postoperativne rane te recidiva pseudoaneurizme. Naime, postoperativno nastala infekcija uzrokovala je oštećenje stijenke arterije i ponovni nastanak PSAN-a desne zajedničke femoralne arterije. Istoga dana učinjena je resekcija pseudoaneurizme i debridman inficiranoga okolnog tkiva te rekonstrukcija zajedničke femoralne arterije. Zbog neadekvatnog promjera i kompromitirane kvalitete stijenke autologna VSM nije bila sigurna za dugotrajnu arterijsku rekonstrukciju, te je kirurški tim, unatoč infekciji okolnoga tkiva, odlučio učiniti ilijako-femoralno premoštenje pomoću dakronskoga vaskularnog grafta (Figure 2).

Zbog opsežnog defekta mekih tkiva te prisutne infekcije okolnog tkiva desne prepone intraoperativno je postavljen sustav NPWT (engl. negative wound pressure therapy) na 125 mmHg, kontinuiranog modaliteta. Intraoperativno je uzorkovano i tkivo te je poslano na mikrobiološku analizu. Po dospijeću nalaza antibiograma izoliran je Staphylococcus epidermidis, te je bolesnica liječena prema preporuci infektologa vankomicinom i rifampicinom. Nakon sedam dana pacijentica je premještena iz Zavoda za vaskularnu kirurgiju na Odjel plastične i rekonstrukcijske kirurgije, gdje je sustav NPWT zamijenjen u još dva navrata, u razmaku od po tri dana, uz gore navedene postavke. Unatoč terapiji, zbog nedostatnoga granulacijskog tkiva nad graftom, izolacije Staphylococcus epidermidis iz mikrobiološkog uzorka tkiva rane te veličine defekta ~12 × 4 cm, zbog tenzije okolnog tkiva nije bilo mogućnosti postavljanja sekundarnih šavova te je od strane plastičnog kirurga indiciran rekonstrukcijski zahvat.

S obzirom na navedeno, učinjena je rekonstrukcija pedikularnim gracilis mišićnim režnjem. Režanj je prepariran medijalnim pristupom natkoljenici, rotiran proksimalno i položen preko vaskularnog grafta, bez tuneliranja (Figure 3). Mišićni režanj je potom fiksiran pojedinačnim šavima za okolno tkivo te je prekriven Thiersch transplantatom sa suprotne natkoljenice. Po učinjenom operativnom zahvatu nastavilo se s primjenom antibiotske terapije prema izolatu prethodnog brisa. Postoperativni tijek protekao je uredno, bez znakova kompromitacije ili infekcije režnja (Figure 4). Po otpustu režanj je bio vitalan, a pacijentica je otpuštena sedmoga postoperativnog dana na kućnu njegu.

Na redovnim kontrolama, desetoga postoperativnog dana odstranjen je dren te je na posljednjoj kontroli verificiran kompletno prihvaćen mišićni režanj uz postojeći funkcionalan vaskularni graft (Figure 5).

Eksponirane vaskularne proteze u području prepona predstavljaju ozbiljan problem zbog rizika infekcije, sepse i gubitka ekstremiteta. Učestalost infekcija kreće se od 0,7% do 10%, a posebno je visoka nakon ponovljenih zahvata u preponi. (1) Rizični čimbenici uključuju ženski spol, dob iznad 80 godina, povišen indeks tjelesne mase (BMI), komorbiditete poput KOPB-a ili bubrežne bolesti koja zahtijeva hemodijalizu, produljeno trajanje operativnog zahvata, ponovne operacije te hitne revaskularizacije. (2) Rano prepoznavanje i kirurška intervencija ključni su za očuvanje grafta. Literatura ne navodi apsolutni konsenzus o najprikladnijem tipu mišićnog režnja za rekonstrukciju prepone, posebice nakon upotrebe vaskularnih premosnica. Upotreba mišićnog režnja za sekundarnu rekonstrukciju, uvedena 1980-ih i u novije vrijeme popularizirana, riješila je mnoge od tih problema. Ova tehnika koristi vaskularizirano tkivo – poput mišića sartoriusa, rectus femorisa, rectus abdominisa ili gracilisa – za prekrivanje rane. (3) Vaskularizirano tkivo povećava lokalnu oksigenaciju, poboljšava dotok imunoloških stanica i antibiotika te uklanja mrtvi prostor u kojem se mogu formirati serom ili hematom. (4) Primjena mišićnog režnja u liječenju infekcija vaskularnih premosnica pokazala je poboljšane ishode smanjenjem stope amputacija na ispod 30% i smrtnosti na ispod 14%. (2) Mišićni režnjevi, osobito gracilis, pružaju adekvatnu vaskularizaciju i volumetrijski pokrov koji omogućuju zaštitu vaskularne proteze. Gracilis režanj je anatomski konstantan, lako dostupan i omogućuje pokrivanje defekata do 15 cm udaljenosti od mjesta hvatišta. (2, 5, 6) Osim navedenog, dodatna prednost korištenja mišića gracilisa jest to što se uzima iz područja udaljenog od aktivne infekcije, izvan područja vaskularne proteze te s mjesta koje se lako primarno zatvara nakon uzimanja mišića. Štoviše, morbiditet i funkcionalni gubitak znatno su manji kod upotrebe gracilis režnja u usporedbi s rectus femoris, sartorius ili rectus abdominis režnjevima, koji se također koriste u rekonstrukciji prepone. (4)

Do danas, primjena mišića gracilisa za prekrivanje defekta u preponi nije široko prihvaćena, uglavnom zbog percepcije da je tehnika uzimanja režnja složena i da je mišić premalen. Navedeno vjerojatno proizlazi iz činjenice da se mišić nalazi dublje, medijalno od aduktora natkoljenice, te zbog nedostatka iskustva u toj disekciji. Tradicionalnim metodama izolacije mišića gracilisa često se ne postiže dovoljna duljina pedikula da bi sigurno dosegao prepone. (6)

U našoj ustanovi taj problem rješavamo korištenjem proširene tehnike uzimanja režnja. Ona zahtijeva poseban rez na medijalnoj strani natkoljenice uz pažljivo očuvanje vaskularnog pedikula koji se nalazi 10 – 12 cm distalno od ishiopubične grane, a počiva na medijalnoj cirkumfleksnoj arteriji koja je ogranak duboke femoralne arterije. (6, 7) Potreban je i dodatan rez distalnog dijela natkoljenice kako bi se oslobodilo distalno hvatište mišića i time omogućilo optimalno klizanje mišića prema ingvinalnoj regiji. Za usporedbu, Dua i suradnici (2018.) navode nižu stopu komplikacija rane nakon rekonstrukcije gracilis-režnjem (4%) u usporedbi sa sartorius-režnjem (32%), što se može objasniti većom udaljenošću gracilis-režnja od primarnog mjesta infekcije. (8) Osim navedenog, ključnu ulogu u odabiru načina liječenja imaju i nalazi mikrobioloških kultura uzetih iz tkiva. Gram-negativne bakterije često otežavaju cijeljenje te je i sama eradikacija često neuspješna. Neki autori navode kako je u tim slučajevima indicirano uklanjanje, tj. zamjena vaskularne proteze. (4, 6, 7) Nasuprot tomu, Marasch i suradnici (2004.) u svom radu navode kako su premosnice kod kojih je izolirana gram-negativna bakterija uspješno očuvane primjenom rekonstrukcije mišićnim režnjevima. (6) Kako bi se izbjegla kolonizacija bakterijama, Fischer i suradnici razvili su ljestvicu za procjenu prepona (engl. Penn Groin Assessment Scale – PGAS) kao način identificiranja pacijenata kod kojih je profilaktičko primarno prekrivanje mišićnim režnjem korisno ili potrebno. PGAS je razvijen analizom 68 profilaktičkih postupaka prekrivanja u usporedbi sa 178 vaskularnih operacija bez prekrivanja mišićnim režnjem. Autori su zaključili da se učestalost komplikacija i troškovi liječenja mogu smanjiti izvođenjem profilaktičkog prekrivanja mišićnim režnjem kod pacijenata visokog rizika prema PGAS-u. (5, 8) U ovom slučaju, režanj je i prilikom odgođene rekonstrukcije omogućio trajno zatvaranje defekta uz očuvanu vitalnost tkiva i uredan funkcionalni ishod, no potrebno je uzeti u obzir olakotne okolnosti poput relativno brze rekonstrukcije nakon revaskularizacije te odsutnost patogenih gram-negativnih organizama koji bi potencijalno zakomplicirali tijek liječenja.

Rekonstrukcija ingvinalne regije gracilis mišićnim režnjem može predstavljati učinkovitu i pouzdanu metodu liječenja eksponiranih vaskularnih graftova. Koristi se profilaktički, tijekom inicijalnog zahvata ili kao metoda odgođene rekonstrukcije. Uspješan ishod zahtijeva multidisciplinarni pristup, pravodobnu rekonstrukciju i optimalnu kontrolu infekcije.