PREPORUKE ZA PREVENCIJU I LIJEČENJE POTHRANJENOSTI U BOLESNIKA S KRONIČNOM OPSTRUKTIVNOM PLUĆNOM BOLESTI

SMJERNICE ZA KLINIČKU PREHRANU KOD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

Dijetoterapija i klinička prehrana zauzimaju važno mjesto u liječenju bolesnika s upalnim bolestima crijeva (UBC). Nutritivna potpora važna je komponenta liječenja pacijenata s UBC-om, a uključuje prevenciju i liječe-nje svih oblika malnutricije. Potvrđenu malnutriciju u bolesnika s upalnim bolestima crijeva treba adekvatno zbrinjavati jer pogoršava prognozu, stupanj komplikacija, mortalitet i kvalitetu života bolesnika. Enteralna je prehrana izuzetno važan dio nutritivnog liječenja u upalnim bolestima crijeva, a u pojedinim situacijama ima značenje primarne terapije. Parenteralna prehrana ima mjesto u liječenju upalnih bolesti crijeva, i u akutnim situacijama i u kroničnom liječenju bolesnika sa sindromom kratkog crijeva. U izradi ovih smjernica sudjelo-vali su predstavnici Hrvatskog društva za kliničku prehranu Hrvatskoga liječničkog zbora, Hrvatskog društva za imunologiju sluznice Hrvatskoga liječničkog zbora, Hrvatskoga gastroenterološkog društva i Hrvatskog društva nutricionista i dijetetičara. Utemeljene su na dokazima, prema sustavu GRADE (engl. Grading of Re-commendations, Assessment, Development and Evaluation), koji uz snagu dokaza opisuje i razinu preporuke. Temeljni zaključci ovih smjernica odnose se na prepoznavanje malnutricije u ovoj skupini bolesnika, određi-vanje nutritivnih potreba, nadoknadu ključnih nutrijenata i farmakonutrijenata, primjenu različitih modaliteta artificijalne prehrane te specifičnosti perioperativne prehrane.

ENTERALNA PREHRANA – GDJE SMO DANAS U FARMAKONUTRICIJI?

U posljednjih nekoliko desetljeća dostupan nam je velik izbor enteralnih formula za različite indikacije. Koncept kliničke prehrane s vremenom je evoluirao od nutritivne potpore koja ima cilj samo zadovoljiti energetske potrebe bolesnika do one koja može utjecati i na sam tijek bolesti. Iako za određene farmakološki aktivne tvari u enteralnim pripravcima, kao što su različite aminokiseline i njihovi metaboliti, ω-3 masne kiseline, nukleotidi i antioksidansi, postoje dokazi da mogu utjecati na upalne i imunološke funkcije, pozitivan utjecaj imunomodulirajućih nutrijenata na klinički ishod u određenim je uvjetima bilo vrlo teško dokazati, usprkos velikom broju kliničkih istraživanja u ovom području. Moguća objašnjenja za ove proturječnosti kriju se u nedovoljno precizno utvrđenim mehanizmima djelovanja, vremenu i načinu davanja, dozi, a napose vrsti i tijeku bolesti u kojoj su se primjenjivali. Svrha je ovog pregleda objasniti potencijalno korisne fiziološke mehanizme djelovanja najčešće upotrebljavanih farmakonutrijenata i prezentirati kliničke dokaze o njihovoj uporabi.

SMJERNICE ZA RANO PREPOZNAVANJE, DIJAGNOSTIKU I TERAPIJU NEUROGENE OROFARINGEALNE DISFAGIJE

POREMEĆAJI HEMOSTAZE U BOLESNIKA S CIROZOM JETRE

Do početka 90-ih godina prevladavalo je uvriježeno mišljenje da su bolesnici s uznapredovalom jetrenom bolesti prirodno autoantikoagulirani i time zaštićeni od tromboembolijskih zbivanja. Međutim, novim saznanjima dugogodišnja je paradigma srušena. U bolesnika s cirozom jetre paralelno je reducirana sinteza prokoagulansa i endogenih antikoagulansa, dok je produkcija ekstrahepatalno sintetiziranih faktora, važnih za proces zgrušavanja i fibrinolize, očuvana. U stabilnoj jetrenoj bolesti sustav je „rebalansiran”, ali funkcionira u uskom rasponu homeostaze, što ga čini izuzetno fragilnim te ga i minimalni stres može uvesti u neželjeni ekstrem, trombozu ili krvarenje. Uz navedeno niz je drugih čimbenika koji prate jetrenu bolest, kao što su hemodinamske promjene, oštećenja drugih organa, ponajprije bubrega, te sklonost infekcijama, a koji pomiču ravnotežu prema sklonosti krvarenju ili pojačanom zgrušavanju. Konvencionalni laboratorijski testovi nisu prikladni za procjenu rizika od krvarenja u cirozi, rizični čimbenici za razvoj tromboze nisu nedvojbeno dokazani, a sigurnosni profil antitrombotskih lijekova u cirozi nije precizno utvrđen jer su ti bolesnici uglavnom isključeni iz velikih kliničkih studija. Zbog svega navedenoga dijagnostički i terapijski pristup u ovom je kontekstu kompleksan te nalaže timski rad hematologa, hepatologa i u fazi operativnog liječenja anesteziologa. U ovome preglednom radu osvrnut ćemo se na mehanizme poremećaja hemostaze i fibrinolize u bolesnika s cirozom jetre, incidenciju tromboembolijskih zbivanja, laboratorijsku dijagnostiku te profilaktičke i terapijske opcije u okviru internističke skrbi.

SMJERNICE ZA PREVENCIJU, PREPOZNAVANJE I LIJEČENJE NEDOSTATKA VITAMINA D U ODRASLIH

Procjenjuje se da više od milijarde ljudi diljem svijeta ima niske koncentracije vitamina D zbog čega se s pravom govori o „pandemiji“ hipovitaminoze D te se razmatraju teške posljedice za javno zdravstvo. Geografski položaj Republike Hrvatske, posebice kontinentalnog dijela zemlje, čimbenik je rizika od pojave nedostatka vitamina D u populaciji. Cilj je ovih smjernica pružiti kliničarima jasan i jednostavan alat za prevenciju, prepoznavanje i liječenje nedostatka vitamina D u zdravoj populaciji i u različitih skupina bolesnika. Ove su smjernice nastale suradnjom kliničara različitih disciplina koji se bave brojnim aspektima skrbi o bolesnicima u riziku od razvoja nedostatka vitamina D. Utemeljene su na dokazima, prema sustavu GRADE (engl. Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) koji uz snagu dokaza opisuje i razinu preporuke. Temeljni zaključci ovih smjernica odnose se na preporučenu populacijsku koncentra­ciju vitamina D u krvi koja iznosi 75 – 125 nmol/L te na definiranje preventivnih i terapijskih doza vitamina D za postizanje njegovih preporučenih koncentracija.

HRVATSKE SMJERNICE ZA FARMAKOLOŠKO LIJEČENJE ŠEĆERNE BOLESTI TIPA 2

Uvod: Hrvatsko društvo za dijabetes i bolesti metabolizma Hrvatskoga liječničkog zbora izradilo je 2011. godine prve nacionalne smjernice o prehrani, edukaciji i samokontroli te farmakološkom liječenju šećerne bolesti tipa 2. Sukladno povećanom broju dostupnih lijekova te novim spoznajama o učinkovitosti i sigurnosti primjene već uključenih lijekova, pokazala se potreba za obnovom postojećih smjernica za farmakološko liječenje šećerne bolesti tipa 2 u Republici ­Hrvatskoj. Sudionici: Kao koautori Smjernica navedeni su svi članovi Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma Hrvatskoga liječničkog zbora, kao i ostalih uključenih stručnih društava, koji su svojim komentarima i prijedlozima pridonijeli izradi Smjernica. Dokazi: Ove su Smjernice utemeljene na dokazima, prema sustavu GRADE (engl. Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) koji uz razinu dokaza opisuje i snagu preporuke. Zaključci: Individualan pristup temeljen na fiziološkim principima regulacije glikemije nuždan je u liječenju osoba sa šećernom bolesti. Ciljeve liječenja i odabir medikamentne terapije treba prilagoditi oboljeloj osobi, uzimajući u obzir životnu dob, trajanje bolesti, očekivano trajanje života, rizik od hipoglikemije, komorbiditete, razvijene vaskularne i ostale komplikacije, kao i ostale čimbenike. Zbog svega navedenoga od nacionalnog je interesa imati praktične, racionalne i provedive smjernice za farmakološko liječenje šećerne bolesti tipa 2.

PREPORUKE ZA PRAĆENJE, PREVENCIJU I LIJEČENJE PROTEINSKO-ENERGIJSKE POTHRANJENOSTI U BOLESNIKA S KRONIČNOM BUBREŽNOM BOLESTI

Bolesnici s kroničnom bubrežnom bolesti imaju visoku stopu pobolijevanja i smrtnosti od srčano-žilnih bolesti kojoj u velikoj mjeri pridonosi i pothranjenost. Razvoju pothranjenosti pridonosi niz čimbenika rizika povezanih sa samom bubrežnom bolesti, ali i s nadomještanjem bubrežne funkcije dijalizom. Proteinsko-energijsku pothranjenost (PEP) potrebno je razlikovati od samog pojma pothranjenosti. Povezana je s upalom, trošenjem energijskih zaliha u mirovanju, niskim serumskim vrijednostima albumina i prealbumina, gubitkom mišićne mase s gubitkom tjelesne mase ili bez gubitka tjelesne mase te lošim kliničkim ishodom. Uključuje prehrambene i metaboličke poremećaje koji se javljaju u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću, a dovode do razvoja stanja kroničnog katabolizma te gubitka mišićnog i masnog tkiva. Može biti prisutna i u adipoznih bolesnika, što se rijetko prepoznaje. Prevencija je najbolji pristup zbrinjavanju bolesnika. Potrebno je prepoznati bolesnike s povećanim rizikom od razvoja PEP-a i terapijski intervenirati. Prvi su koraci u liječenju nutritivno savjetovanje i promjene prehrambenih navika obavezno vodeći računa o unosu kuhinjske soli. Primjena enteralnih pripravaka sljedeći je korak u postizanju terapijskih nutritivnih ciljeva, nakon čega slijedi i intradijalitička parenteralna prehrana te u konačnici totalna parenteralna prehrana. Osim nutritivnih aspekata liječenja, nužno je istodobno liječiti i ostale probleme poput anemije, sekundarnog hiperparatiroidizma i acidoze uz osiguravanje odgovarajuće doze dijalize. Postizanje terapijskih ciljeva zahtijeva multidisciplinarni pristup, pri čemu se optimalni rezultati postižu suradnjom nefrologa, gastroenterologa i nutricionista.

SMJERNICE ZA ZBRINJAVANJE HIPERGLIKEMIJE U ODRASLIH HOSPITALIZIRANIH BOLESNIKA

Uvod: cilj je bio ustanoviti smjernice za zbrinjavanje hiperglikemije u odraslih bolesnika hospitaliziranih na odjelima i u jedinicama intenzivne skrbi. Sudionici: Radna skupina koja donosi Smjernice ima dva suvoditelja, a članovi su joj predstavnici stručnih društava Hrvatskog liječničkog zbora. Dokazi: Ove Smjernice su derivirane iz smjernica međunarodnih stručnih društava. Dokazi su evaluirani prema GRADE sustavu (engl. Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) koji uz razinu dokaza opisuje i snagu preporuke. Proces donošenja odluka: Radna skupina je konsenzusom donijela prijedlog Smjernica koji je poslan stručnim društvima HLZ-a na reviziju. Završni oblik smjernica prihvaćaju sva uključena stručna društva.Zaključak: Hiperglikemija je česta, ozbiljna i zahtjevna komplikacija hospitaliziranih bolesnika. Rezultati objavljenih ispitivanja ukazuju na smanjenje morbiditeta i mortaliteta uz kontrolu glikemije. Implementacija standardiziranih protokola koji promoviraju upotrebu bazal-bolus terapiju inzulinom je najvažnija mjera za zbrinjavanje hiperglikemije u bolničkim uvjetima. Ove smjernice su skup racionalnih i provedivih preporuka i prijedloga.

HRVATSKE SMJERNICE ZA PERIOPERATIVNU ENTERALNU PREHRANU KIRURŠKIH BOLESNIKA

Nutritivni status bolesnika znatno utječe na ishod kirurškog liječenja, bilo da se radi o prekomjernoj težini i debljini ili o pothranjenosti uz gubitak mišićne mase. Neadekvatna nutritivna potpora u perioperativnom periodu ugrožava kirurške postupke čak i u bolesnika koji su adekvatno uhranjeni. U ovom smo radu osobitu pozornost posvetili pothranjenim bolesnicima kojih je oko 30% u populaciji hospitaliziranoj na kirurškim odjelima. Posebnu pozornost posvetili smo pitanju svrhovitosti preoperativnoga gladovanja i prihvaćanju novih spoznaja u ovom segmentu liječenja. Cilj ove radne skupine bio je sastaviti smjernice za perioperativnu nutritivnu potporu različitim modalitetima enteralne prehrane. U izradi smjernica sudjelovali su predstavnici društava Hrvatskoga liječničkog zbora: Hrvatskog društva za digestivnu kirurgiju, Hrvatskog društva za kliničku prehranu, Hrvatskoga kirurškog društva, Hrvatskog društva za endoskopsku kirurgiju, Hrvatskoga traumatološkog društva te Hrvatskog društva za anesteziologiju i reanimatologiju. Smjernice su oblikovane kao skup pitanja koja se pojavljuju svakodnevno u kliničkom radu tijekom pripreme bolesnika za kirurški zahvat te nakon samoga kirurškog liječenja, a odnose se na procjenu nutritivnog statusa, perioperativnu nutritivnu potporu, trajanje preoperativnog razdoblja gladovanja te odabir načina unosa hrane. Procjena nutritivnog statusa i primjena različitih modaliteta enteralne prehrane trebale bi ući u standardne postupnike dijagnostike i liječenja u hrvatskim bolnicama.