Poboljšanje ventilacije u bolesnice s akutnim respiratornim distres sindromom stavljanjem u pronacijski položaj

Gordana Pavliša, Lidija Ljubičić, Luka Filipović-Grčić, Ira Fabijanić, Andreja Vukić Dugac, Gzim Redžepi, Miroslav Samaržija

U većine bolesnika s akutnim respiratornim distres sindromom (ARDS) invazivna mehanička ventilacija predstavlja nezaobilaznu mjeru liječenja. Ona se treba primjenjivati poštivajući principe zaštitne ventilacije kako bi se minimalizirala ozljeda pluća inducirana mehaničkom ventilacijom. Ventilacija ARDS-bolesnika u pronacijskom položaju poboljšava mehaniku disanja i oksigenaciju te posljedično olakšava ventilaciju i smanjuje rizik oštećenja pluća povezanog s uporabom respiratora. Unatoč tomu, pronacijski položaj se još uvijek rijetko koristi. Prikazujemo bolesnicu s ARDS-om kod koje je postavljanje u pronacijski položaj dovelo do brzog i značajnog poboljšanja ventilacije, što je izravno zabilježeno adaptivnim modalitetom mehaničke ventilacije. 41-godišnja bolesnica primljena je u jedinicu intenzivnog liječenja zbog desnostrane pneumonije i sepse s posljedičnom parcijalnom respiracijskom insuficijencijom. Odmah po dolasku započeto je liječenje kombinacijom empirijski odabranih antibiotika uz suportivne mjere liječenja. Tijekom sljedećih 48 sati dolazi do razvoja kliničke slike ARDS-a i posljedično dekompenzirane globalne respiracijske insuficijencije. Zbog toga je započeta invazivna mehanička ventilacija primjenom adaptivnog modaliteta tlačno potpomognute ventilacije (engl. adaptive support ventilation [ASV], Hamilton medical). Unatoč optimaliziranim postavkama ventilatora postizani su dišni volumeni od svega 244 ml (3,9 ml/kg idealne tjelesne težine), što je bilo nedovoljno za adekvatnu ventilaciju bolesnice. Bolesnica je postavljena u pronacijski položaj. Ubrzo nakon postavljanja u pronacijski položaj uočeno je poboljšanje ventilacijskih parametara. Uporabom nižih automatski generiranih potpornih tlakova, a uz jednake ostale postavke ventilacije, dišni volumen se povećao na 451 ml (7 ml/kg IBW). U daljnjem tijeku liječenja kliničko stanje bolesnice postupno se poboljšavalo te je uspješno otpuštena na kućnu njegu i naknadno se u potpunosti oporavila. Prikazani tijek liječenja pokazuje kako primjena pronacijskog položaja može značajno poboljšati respiratornu mehaniku i olakšati postizanje adekvatne mehaničke ventilacije, što se jasno pokazalo korištenjem adaptivnog modaliteta ventilacije.

In most patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS), invasive mechanical ventilation is an inevitable treatment measure. It should be applied respecting the principles of protective ventilation to minimize lung injury induced by mechanical ventilation. Ventilation of ARDS patients in prone position improves respiratory mechanics and oxygenation; consequently, it facilitates ventilation and reduces the risk of lung damage associated with the use of mechanical ventilation. Nevertheless, the prone position is still rarely used. We present a patient with ARDS in whom prone positioning resulted in a rapid and significant improvement in ventilation, which was directly recorded by the adaptive mode of mechanical ventilation. A 41-year-old woman was admitted to ICU with rightsided pneumonia, sepsis and type 1 respiratory failure. Empiric antibiotic therapy was administered immediately, along with all supportive therapy. During the next 48 hours, her condition progressed to ARDS and hypercapnic respiratory failure. This led us to initiate invasive mechanical ventilation using adaptive support ventilation (ASV). Achieved tidal volumes of 244 ml (3.9ml/kg of Ideal Body Weight)were insufficient despite optimized ventilator settings. The patient was placed in a completely prone position. Soon after the prone positioning, improvement of ventilation parameters were observed. Using the same ventilation settings, with even lower generated pressure support, tidal volumes increased to 451 ml (7ml/kg of Ideal Body Weight). In the further clinical course, the patient’s condition gradually improved until complete recovery. The presented course of treatment shows how prone positioning can significantly improve respiratory mechanics and facilitate the achievement of adequate mechanical ventilation, which has been clearly demonstrated using the adaptive ventilation modality.