Postupnik za procjenu i liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti u dječjoj dobi – smjernice Hrvatskog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu Hrvatskoga liječničkog zbora

Oleg Jadrešin, Ranka Despot, Iva Hojsak, Sanja Kolaček, Vlatka Konjik, Zrinjka Mišak, Ana Močić Pavić, Goran Palčevski, Barbara Perše, Irena Senečić-Čala, Duška Tješić-Drinković, Jurica Vuković, Orjena Žaja

Gastroezofagealni refluks predstavlja vraćanje sadržaja želuca u jednjak, ponekad praćeno regurgitacijom i/ili povraćanjem. Refluks je patološki ako dovodi do značajnih (zabrinjavajućih) simptoma i/ili komplikacija (gastroezofagealna refluksna bolest, GERB). Simptomi refluksne bolesti nisu specifični, ovise o dobi djeteta i povezanost s refluksom je ponekad teško dokazati. U svakog djeteta sa simptomima refluksne bolesti i upozoravajućim znacima trebalo bi obradom isključiti mogući drugi uzrok tegoba. Višekanalna intraluminalna impedancija jednjaka koristi se u određivanju korelacije simptoma s refluksnim događajima, procjene učinkovitosti antisekretorne terapije i razlikovanja ne-erozivne refluksne bolesti, hipersenzitivnog jednjaka i funkcijske žgaravice. Pasaža probavnog sustava i ultrazvuk abdomena koriste se u isključivanju anatomskih anomalija. Ezofagogastroduodenoskopija  biopsijama sluznice glavna je pretraga za procjenu komplikacija refluksne bolesti i isključivanja druge bolesti sluznice gornjeg dijela probavnog sustava, a manometrija jednjaka u slučaju sumnje u poremećaj motiliteta. Pokusna primjena inhibitora protonske pumpe (IPP) tijekom 4 – 8 tjedana moguća je u djece s tipičnim simptomima refluksne bolesti (žgaravica, retrosternalna ili epigastrična bol), ali se ne preporučuje u dojenčadi i djece s ekstraezofagealnim simptomima. Nefarmakološko liječenje refluksne bolesti uključuje zagušćivanje obroka, položajne mjere, modifikaciju volumena i učestalosti obroka i primjenu ekstenzivnog hidrolizata tijekom 2 – 4 tjedna u dojenčadi koja su na prehrani dojenačkim mliječnim pripravkom. Antacide/alginate ne bi trebalo koristiti za kronično liječenje dojenčadi i djece s refluksnom bolesti. Inhibitori protonske pumpe preporučuju se kao prva linija terapija erozivnog ezofagitisa povezanog s refluksom, a inhibitori H2-receptora u slučaju njihove nedostupnosti ili kontraindikacije za njihovu primjenu. Isključenje drugih uzroka tegoba preporučuje se u djece koja ne reagiraju na optimalnu terapiju tijekom 4 – 8 tjedana. Terapiju baklofenom trebalo bi razmotriti prije kirurškog liječenja nakon neuspjele primjene drugih farmakoloških mjera. Antirefluksnu operaciju (uključujući fundoplikaciju) trebalo bi razmotriti u djece sa životno ugrožavajućim komplikacijama refluksne bolesti nakon neuspjeha farmakološkog liječenja, refraktornim simptomima i u slučaju neophodne dugotrajne farmakoterapije GERB-a.

Gastroesophageal reflux is defined as the passage of gastric contents into the esophagus with or without regurgitation and/or vomiting. Reflux is pathologic when it leads to troublesome symptoms and/or complications (gastroesophageal reflux disease, GERD). Symptoms of GERD are unspecific, age-dependent and sometimes difficult to relate to reflux. Each child with alarm symptoms should be evaluated further to identify a possible disease that may mimic reflux symptoms. Multichannel intraluminal impedance is used to correlate troublesome symptoms with acid and non-acid events, determine the efficacy of acid suppression therapy and differentiate non-erosive reflux disease, hypersensitive esophagus and functional heartburn. Esophagogastroduodenoscopy with biopsies is recommended to assess complications of GERD and if mucosal disease is suspected. Esophageal manometry is indicated when a motility disorder is suspected. Barium contrast studies and ultrasonography are used to exclude anatomical abnormalities. Four to eight week trial of proton pump inhibitors for typical symptoms (heartburn, retrosternal or epigastric pain) may be used as a diagnostic test, except in infants and children with extraesophageal symptoms. Non-pharmacological treatment includes thickened feedings, positional therapy, modification of feeding volumes and frequency and a 2 – 4 week trial of extensively hydrolyzed formula in infants. Antacids/alginates should not be used for chronic treatment of GERD. Proton pump inhibitors are preferred
as the first-line treatment of reflux-related erosive esophagitis or, if they are not available or contraindicated, antagonists of histamine-2 receptors. Exclusion of alternative causes of symptoms in infants and children not responding to 4 – 8 weeks of optimal medical therapy is recommended. Baclofen should be considered prior to surgery in children in whom other pharmacological treatments have failed. Antireflux surgery, including fundoplication, should be considered in children with life threatening complications of GERD after failure of optimal medical treatment, refractory symptoms and need for chronic pharmacotherapy.